作者：许原 郭继鸿 苑翠珍 曹文颖 刘健

作者单位：100044北京大学人民医院心电生理室，北京市海淀医院心电图室(刘健)

苑医师(住院医师)

今天查房的患者男性，65岁，因阵发性心悸就诊，体检：P82次/min，R 19次/min，BP 130/80mmHg，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图正常，随后行动态心电图检查，24h中以窦性心律为主(61％)，其余(39％)为阵发性心房颤动，心房颤动最快心率179次/min时患者自觉心悸。全天出现一次R-R间期长达6.82s的停搏，其后为交接区逸搏心律，之后转为窦性心律(图1)。

图1 患者心房颤动终止后出现长R-R间期的心电图

分析该幅心电图时发现，患者自佩戴动态心电图仪起即为心房颤动，持续9h左右自行终止，该停搏发生在心房颤动自行终止的瞬间。我认为，这次停搏与心房颤动终止有直接关系，快速心房率抑制了窦房结的自律性，一旦心房颤动停止，窦房结未能立即发放冲动，导致发生长R—R问期。以往我在其他患者动态心电图中也见过一种的被诊断为动态心电图采集器故障导致伪差的长间歇(图2)。

图2 动态心电图采集器故障引起伪差性长间歇时的心电图

我的问题是：

①动态心电图出现长间歇后应如何排除系伪差所致?

②根据长R—R间期是否可以判断本例患者的窦房结功能低下并诊断病态窦房结综合征?

③对该患者应进一步进行哪些检查?

④目前针对这种长R—R间期最有效的治疗是什么?

以上分析是否合理，请上级医师做进一步指导。

许医师（副主任医师)

苑医师提出了一个很好的问题，随着动态心电图应用的深入与普及，其已成为常规而重要的心脏辅助检查手段。在使用过程中，也会因设计、程序编排以及硬件的某些缺欠而导致各种心电图改变，因此及时而准确地排除故障引起的伪差，获得准确的临床资料显得尤为重要。鉴别动态心电图异常是心脏性原因还是伪差所致时，首先应了解动态心电图仪的组成及常见故障，动态心电图记录系统由记录器、闪存卡、电缆线、电极导线、一次性电极及电池六个部分组成，其中任何一部分发生故障都能引起伪差进而影响所记录心电图的准确性。

1．动态心电图仪常见的故障

(1)硬件故障：

①闪存卡损坏：不同厂家生产的动态心电图仪对闪存卡损坏时的反应不同，多数表现为记录心电图后，用Windows查看资料时没有文件名称，或文件名为乱码，或数据长度为零。

②电池电量不足：各种原因导致的记录器供电量不足都能引起记录失败。

③电缆线或电极导线折断：当电缆线或电极导线内的金属线完全折断，则不能记录到心电信号；如果导线不全断裂而接触不良时，记录器会间断记录心电信号导致异常心电图。

④导线绝缘层老化及坏损：绝缘层老化后，随着绝缘效果的下降，外界静电或其他电信号可能穿透绝缘层干扰记录器，心电图出现各种干扰。

(2)非记录系统因素：①电极与皮肤接触不良、电极脱落，心电图出现无QRS波群的伪差改变。②电极放置部位不当，可引起心电图波形的伪性改变。③电缆线与记录器接口松脱，使心电信号呈间断记录。

(3)软件故障：①清除数据不良：目前清除记录的数据有3种方式，包括手动清除数据、记录器自动清除数据以及记录器一边清除数据一边写入新的数据，如果上述任何一种方式操作不当都将导致数据记录失败。②软件下载路径错误：主要发生在较早期生产的动态心电图仪，数据回放的路径出现错误，不能将正确的数据调出或误调出其他数据。

2．各种原因引起的心电图伪差样改变与心律失常的鉴别

(1)生活日志记录的重要性

当动态心电图记录发现有严重心律失常时，一定要与患者的生活日志记录对照，特别注意是否有与心电图符合的临床症状，如果记录的症状与心电图中心律失常特点及持续时间一致时，提示心电图记录准确，不需要进行伪差鉴别。本例患者因阵发性心悸就诊及行动态心电图检查，全天记录中39％为阵发性心房颤动，且最快心率时患者日志中有心悸症状，提示心房颤动心室率增快(图3)是引起患者心悸的原因。患者出现长间歇时，日志记录略有头晕，而无晕厥或先兆晕厥表现，其也符合动态心电图的即时记录。

图3 患者自觉心悸时的心电图

(2)心律失常的诱发与终止对分析心律失常与鉴别诊断的重要性

动态心电图分析过程中，心律失常初始与结束心电图表现对心律失常的诊断极为重要。本例患者的长间歇出现在动态心电图记录9h后，提示这次心房颤动的发作时间长于9h，在持续9h甚至更长时间的心房颤动终止后出现长间歇，说明心房颤动时高达360～600次，rain的快速心房率对窦房结是一种长时间、持续的心房超速抑制，其明显抑制了窦房结的自律性，表现为长达10s内无窦性P波出现，取而代之的是交接区逸搏心律。因此，这一长间歇符合窦房结被抑制之后的心电图改变。

将图2与图1比较发现，图2长间歇发生前为频率100次/min的窦性心律，没有快速心房率对窦房结产生抑制的先决条件，此外该长间歇后立即恢复了100次，rain的窦性心律，也没有超速抑制引发的其他窦房结自律性受到抑制的证据，因此该“长间歇”不能用窦房传出阻滞和(或)抑制窦房结的自律性解释，只能寻找其他引起心电图长间歇改变的原因。最常见的原因为动态心电图仪故障。

(3)邻近通道与波形变化对鉴别诊断的意义

当出现可疑心律失常时应充分利用多通道同步记录优势，观察邻近通道是否有与之相同的心电图改变，如果仅单一通道出现变化时，除认定心律失常系伪差所致外，还可以初步确定伪差的性质。图2除了长间歇前T波明显变形，长间歇后有明显的干扰信号被确定为伪差所致外，还可根据其在12导联同步发生，提示该长间歇可能是电缆线与记录器接触不良或电缆线内的金属线不全断裂，导致心电图间断记录。

3．识别动态心电图伪差的临床意义动态心电图伪差

被误诊后，可能对患者的诊断与治疗带来不同程度的影响。国内有报道一组7例患者由于伪差被误诊后，3例患者服用没有必要的抗心律失常药物；3例患者因被告知患有严重的心律失常而四处求医求药；1例被告知须植入人工心脏起搏器及1例被告知须植入ICD。国外Knight等报道12例伪差性室性心动过速患者，其中7例应用静脉滴注利多卡因治疗，8例进行了心导管或心内电生理检查，1例植入心脏永久起搏器，2例植入了ICD。因此，对动态心电图伪差的识别有重要的临床意义。

下面请郭医师对患者的诊断和治疗做进一步的分析与指导。

郭医师(主任医师)

在讨论这个病例前，我们首先复习一下病态窦房结综合征的概念，病态窦房结综合征是窦房结本身及其周围组织的器质性病变，或者由于各种外在因素的影响导致窦房结冲动形成或冲动传出障碍而产生多种心律失常和临床症状的综合征。

病态窦房结综合征的分类目前没有统一的标准，不同作者提出不同的分类方法，不论哪种分类都没有本质区别，大致可归纳为：①病变局限在窦房结，心电图以窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞为特点；②病变除累及窦房结外，心房或结周区也受累，心电图以窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞为主，在缓慢心率的基础上伴有快速房性心律失常(慢一快综合征)；③除窦房结外病变还累及房内、房室结或束支，心电图表现为窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴不同程度的房室传导阻滞(双结病变型或全传导系统病变)；④缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能明显抑制(快-慢综合征)。

快-慢综合征的概念于1973年由Kaplan等首次提出，表现为在快速性心律失常(主要是心房颤动)突然终止后，在恢复窦性心律之前出现持续时间较长的窦性停搏，患者可伴有头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥。因此，快-慢综合征又称为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍，即假性病态窦房结综合征。

本例患者既往没有窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞等一般窦房结功能受累的临床及心电图表现，动态心电图发现的窦性停搏又继发于持续9h以上的心房颤动之后，应考虑为病态窦房结快-慢综合征的诊断。

1．快-慢综合征的临床与心电图特点

(1)平时为正常心律，无原发性窦房结功能障碍的证据。

(2)快速性房性心律失常发生在正常心律基础上，也可在心律失常终止瞬间引起长间歇后立即再次发生。早期多为短阵性，后期持续时间延长。

(3)快速性房性心律失常终止后出现一过性窦房结抑制，表现为：①较长时间的窦性停搏：一般大于3s或更长，停搏时间的长短与房性心律失常持续时间无明确关系；②一过性的严重窦性心动过缓：心率＜40次/min，持续数秒至数分钟后恢复稳定正常的窦性心律；③一过性窦性停搏伴逸搏或逸搏心律：持续数秒至数分钟不等；④房性心律失常复发；⑤混合表现：可为严重窦性心动过缓、窦性停搏、交接区性逸搏或逸搏心律及复发性心房颤动同时存在。

(4)房性心律失常有效控制后，窦性停搏现象可随之消失。

2．快-慢综合征的发生机制 

目前仍不清楚，可能为心房颤动发作时引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞K+的外流，细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接抑制作用，此外，快速的心室率会导致窦房结动脉供血不足，也会影响窦房结自律性。

3．快-慢综合征与慢-快综合征的区别

快-慢综合征与慢-快综合征看似只有一字之差，但其有本质的区别。

慢-快综合征病变累及窦房结、结周区及心房，临床存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房传导阻滞等证据，快速性房性心律失常的发生依赖于缓慢心律，即快速性房性心律失常发作前一定有窦性心动过缓、窦性停搏或窦房传导阻滞存在，因此其为被动性；而快-慢综合征则没有这一特点，即快速性房性心律失常为主动性。图4为一例典型快-慢综合征男性患者，49岁，反复发作心动过速后晕厥，每次心动过速终止后均出现窦性停搏，结性逸搏，最长停搏时间达5.9s，心内电生理检查证实为房室折返性心动过速，经射频导管消融(下称消融)旁道后，患者未再发生晕厥。因此，在鉴别快-慢综合征与慢-快综合征时，一定要寻找快速性房性心律失常发作前是否有缓慢心律的证据。

图4 一例快-慢综合征患者的心电图

（A.心动过速时的心电图，B.心动过速终止后连续记录的心电图）

本例患者虽然在佩戴动态心电图仪时心房颤动已经存在，但在追寻24h的心电图记录后，发现其他短阵心房颤动发作前的心电图记录为正常窦性心律，因此可以认定该患者的心房颤动发作不依赖于缓慢心律，故诊断为快-慢综合征。

此外，如要进一步证实该患者窦房结功能是否正常，还可进行食管心房调搏检查，测定窦房结功能。为排除植物神经的影响，检查时加用植物神经双阻滞药物(阿托品与美托洛尔)。该患者经食管心房调搏检查，在植物神经双阻滞后测定窦房结恢复时间(SNRT)为1.5s，提示窦房结功能基本正常。

4．快-慢综合征的治疗

(1)消融：对阵发性心房颤动患者首选消融，目前已成为主要治疗手段，消融成功后大多数患者无须植入起搏器。

(2)消融+起搏器：对于极少数消融后仍有症状性缓慢性心律失常或心房颤动复发不愿接受再次消融者植入起搏器。本例患者可考虑首选消融治疗心房颤动，如患者不愿接受消融治疗，可选择植入起搏器防止再次心房颤动发作停止后出现长时间的窦性停搏。

来源：心电学杂志，2010年4月28日