患者基本情况：女性，43岁。
主诉：活动性胸痛1月余，胸痛加重、持续不缓解10小时。
现病史：患者1月余来出现活动性胸痛，步行30米即出现症状，停下休息数分钟，胸痛可自行缓解。曾经在当地医院就诊，被诊为“骨膜炎”，与药物对症治疗，症状仍有发作。此次无明显诱因突发胸痛，持续不缓解，余当地医院 急诊心电图检
“II,III,AVF,V7-9导联ST段抬高”，诊断“急性下、后壁心肌梗死”转入我院急诊室。此时胸痛持续10小时未缓解。检查心电图（图1），下、后壁导联ST段仍抬高。完善急诊介入治疗的准备工作，顿服肠溶阿司匹林300mg，氯吡咯雷300mg，拟行急诊冠状动脉造影及介入治疗。
图1 心电图检查
既往病史：高血压病史8年，未规律药物治疗；2型糖尿病史8年，口服降糖药治疗，平时空腹血糖控制在7mmol/l左右；高脂血症2年，未服药物治疗。“慢性胃炎”病史。患者月经规律，否认口服避孕药物史。否认出血或出血性疾病史。
急诊查体：身高156cm，体重62kg，神清，急性病面容，自主体位，血压98/66mmHg，心率62次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部、四肢及其他各系统查体未见明显异常。
实验室检查：急诊心电图检查（图1)，I,III,AVF,V7-9导联ST段抬高0.1-0.3mv；心梗三项均阳性：CK-MB4.68mg/ml，肌红蛋白＞500ng/ml，TNI0.31ng/ml;心脏型脂肪酸结合蛋白阳性；血白细胞9.2*109/l，中性比例74%，血红蛋白127g/l，血小板194*1012/l。急诊床旁超声心动图：左房内径30mm，左心室内径48mm，LVEF 55%，左心室壁下壁、后壁节段性运动降低。床旁胸片：双肺纹理大致正常，肺内未见实变。
临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、后壁心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
2型糖尿病
高血压病
高脂血症
慢性胃炎
术前血管造影（附图）：
冠造结果（图2-4）：回旋支中段100%闭塞；右冠中段100%，并见大量血栓影；前降支中段不规则狭窄50%。结合临床，考虑右冠为急性心肌梗死相关冠脉，应首先对其进行急诊介入治疗。
手术过程（附图）：
经右股动脉途径，6F，JR4.0引导管，HT BMW Universal引导丝顺利通过右冠闭塞病变部位，Diver血栓抽吸导管于病变部位及其近、远段部位连续抽吸，反复5次，造影可见右冠血流恢复，余狭窄最重部位直接植入Excel支架3.5*14mm，12atm释放，16atm原位后扩张，最重效果满意，右冠TIMI血流3级（图5-7）。
患者介入治疗过程中血压偏低，最低78/50mmHg，予静脉多巴胺持续泵入，依血压调整剂量；因冠脉内血栓负荷重，分别于冠脉内给予替洛非班（欣维宁），及静脉持续泵入；未预防缓慢心律失常，给予临时起搏器保驾。整个介入治疗过程顺利，未发生严重心律失常或无再流，予以适当补液，患者血压始终偏低，多巴胺最大20µg/kg/min。考虑患者冠脉双支病变，虽然右冠急诊介入治疗成功，仍给予了IABP辅助治疗。
患者在CCU病房继续接受药物治疗，病情趋于平稳，20小时后多巴胺逐渐减量至停用，欣维宁停用，IABP停用。继续恢复性治疗，并加强降血脂、控制血糖、监控血压等治疗措施，9天后进行了回旋支的介入治疗。
经右桡动脉穿刺，6F EBU3.5引导管，Pilot50引导丝成功通过闭塞病变部位，以sprinter1.5*15mm，2.5*20mm球囊于病变部位充分扩张，之后植入Excel2.5*24mm支架1枚，16atm释放，最终效果满意（图8-11）。此次还对右冠进行的造影复查，结果显示急诊介入治疗支架通畅（图12）。
术后结果结论：（附图）
急诊右冠介入治疗成功（图12）；择期回旋支的介入治疗成功（图11）。
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| 图11 |
图12 |
点评：
1) 多支冠脉病变往往同时存在不同性质、不同解剖部位的病变，应当根据患者病情及病变选择不同治疗策略。
2) 该病例中右冠病变为急性心肌梗死相关病变，为急性血栓性病变，介入治疗时应尽量采用抽吸导管吸出血栓，避免反复球囊扩张，同时充分药物抗凝、抗血小板治疗。目标是尽早开通血管、并保证心肌水平的血流灌注，避免及减少再灌注损伤和无再流，避免支架内急性血栓和大出血的发生。
3) 回旋支为非梗死相关血管，但病变严重，应当进行择期的介入治疗。完全血运重建对该患者的远期预后会有帮助。回旋支病变为闭塞病变，在选择引导丝方面应考虑超滑、通过性、支撑性好的导丝。
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