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蹊跷的脑梗死

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作者：河北医科大学刘英

患者，男，58岁，农民。

主诉四肢无力2天，加重伴构音障碍1天，门诊以“脑干梗死”收入院。

既往体健。否认有机磷农药接触史。

患者2天前无明显诱因，出现四肢无力，起初能自己行走，未经治疗，之后行走困难，需人搀扶方能行走，伴构音障碍。无头痛头晕，无视物旋转。

查体：体温36°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg,呼吸困难，发绀不明显。两肺可闻湿性罗音，心率80次/分，律整齐，腹（-）。神清，查体欠合作，构音障碍，双侧瞳孔直径1mm，双侧反射存在，双额纹、鼻唇沟对称，伸舌示齿不偏，舌肌震颤，无萎缩。咽反射弱，软腭抬举差，双手指可见细微震颤。四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射减弱，无感觉障碍，病理征阴性。颈软，布氏征阴性，克氏征阴性。入院后头颅CT、MRI均未见异常。急查血胆碱酯酶活力为0。经多次询问病史，家属诉入院前5天患者曾喷有机磷农药后用温水洗澡。

故诊断为有机磷农药中毒。给予吸氧、阿托品、双复磷及对症治疗，肺部罗音消失，瞳孔逐渐扩大，呼吸逐渐恢复，四肢肌张力Ⅳ级，病情好转，复查血胆碱酯酶活力仍为0。患者自动出院。

对于有机磷农药中毒者，若有明确的中毒史且出现典型有机磷农药中毒症状，结合特异性实验室检查。确诊有机磷农药中毒不难，但若询问病史不详，查体不仔细易导致误诊。该患者在门诊被诊断为脑干梗死主要基于以下几点：患者为老年男性，是脑血管病的好发人群；临床表现有四肢无力，构音障碍，发病较快。在没有详细询问病史和仔细查体的情况下误诊就难免了。

全面检查后发现，四肢肌张力级，病理征却未引出。发病已两天，头颅CT、MRI均未见异常。这些用脑干梗死无法解释。舌肌震颤，双手指细微震颤，双瞳孔针尖样大小，双肺湿罗音，呼吸困难，高度提示有机磷农药中毒，但患者否认有机磷接触史，结合检验血胆碱酯酶活力为0，再三追问方回忆起曾喷有机磷农药后用温水洗澡这样病史。症状体征和实验室检查均支持有机磷农药中毒的诊断，并且应用解毒药有效印证了诊断。

有机磷农药经皮肤吸收中毒，一般在接触2~6小时后发病，该患者3天后方首次出现症状，可能与洗澡后当时农药吸收较少，而残留在皮肤毛发的有机磷农药逐渐被吸收所致。

此病例启示我们：正确的诊断疾病，病史的采集和患者的第一手资料的获得是极其重要的。

病例来源：医师报

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