患者，女性，14岁。2012年9月26日因全身乏力1个月余伴发热就诊入院。

查体:重度贫血貌，发育正常，自主体位，全身皮肤、黏膜未见出血点、瘀斑。颈部及双锁骨上等处浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，双肺未闻及啰音。心率92次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾肋缘下未触及。全腹无压痛、反跳痛，腹腔积液征阴性。肝肾区无扣痛。既往体健。

家族史:患者父亲死于急性白血病（AL )。

血常规：白细胞计数（WBC) 0.64 x 109 / L，血红蛋白（Hb ) 35 g/L，血小板计数（Plt)16x109/L，胸部CT示肺内感染，行骨髓穿刺多部位均为“干抽”，骨髓活组织检查示:骨髓纤维组织明显增生，粒系少见，红系多见，粒红系均为偏成熟阶段为主，巨核细胞多见，Fe+网状纤维（+++ )。染色体:分析4个细胞，未见克隆异常。CD55、CD59均正常。诊断为原发性骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF）。住院给予间断成分输血、抗感染、免疫调节等对症支持治疗，患者症状好转后出院。此后患者间断服用小剂量泼尼松、达那唑、沙利度胺、骨化三醇，并多次成分输血支持治疗，病情一度相对稳定。

2013年8月12日患者因乏力力加重再次入院，完善相关辅助检査。

血常规：WBC12x109/L，Hb 22g/L，Plt 7x109/L，给予成分输血、增强免疫等支持治疗。住院期间复查血常规，WBC逐渐增高，最高32x109/L，遂于8月14日复查骨髓示：原血细胞占80.5 %，考虑转化AL。免疫分型示:CD7+ 93.5 %，CD33+84.5 %。骨髓活组织检查示：网状纤维（+++)。其间患者有反复发热，给予联合药物抗感染及羟基脲降低白细胞等对症支持治疗。

8月26日复查血常规：WBC 30 x 109/L，Hb68g/L，Plt8x109/L。患者家属放弃治疗，自动出院。随访患者WBC最高至256x109/L，出院2周死亡。

讨论：PMF是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤，是以骨髓成纤维细胞增生、脾大和髓外造血为特征的疾病，可以分为纤维化前期和纤维化期。临床上PMF患者可以走向骨髓衰竭，也可转为AL，以转化为急性髓系白血病为主，尚鲜见转化为双表型AL的报道。

PMF确切病因还不清楚，但多数认为是多能造血祖细胞发生染色体突变后引起的病变，少数患者曾暴露于甲苯、苯或电离辐射。多见于中老年人，中位发病年龄为70岁。一般起病缓慢，主要因为查体或偶然发现血象异常或脾大而就诊。脾大显著及幼粒、幼红细胞血症为其临床特征，病程中可和其他骨髓增生性疾病相互转化，晚期骨髓衰竭。本例患者年龄较小，肝脾不大，但骨髓等辅助检查支持PMF诊断。PMF患者从确诊起的中位生存期约为3.5~5.5年（1~15年），在开始的10年内，转化AL的发生率为5%~30 %，多转化为急性髓系白血病，以急性巨核细胞白血病（M7型）最常见。

检索国内文献，共报道PMF转化为AL患者12例，其中转化为急性髓白血病8例（包括转化为M7型1例）。本例患者转化为急性淋巴细胞白血病3例，未分类1例。本例患者转化为AL，骨髓细胞形态学为原血细胞80.5%，免疫分型为髓系、淋巴系抗原均强表达，考虑为双表型，国内外鲜见报道，极其罕见。

PMF向AL转化的分子机制尚未明确，关于转化机制的研究非常有限，目前的研究认为主要有基因突变的发生、染色体的不稳定性和治疗相关的转化。Albano等研究发现，miRNA及SET结合蛋白1( SETBP1 )的表达异常可能是促使PMF向AL转化的分子机制之一。治疗上烷化剂的使用和转化发生风险的增加联系最紧密。

AL转化是致命的，中位生存期约为2.8个月。转化为AL后的治疗效果极差，因为骨髓造血功能恢复问题限制了大剂量化疗的应用。回顾分析国内报道病例，大多数为小剂量化疗及对症支持治疗，多数在短时间内死亡，只有1例患者由PMF转化为急性巨核细胞白血病，经序贯化疗后达到完全缓解。本例患者从诊断PMF到转化为AL时间为11个月，因为患者服药的依从性差及患者家属对治疗的消极性，患者未得到有效的药物治疗。转化为AL后白血病细胞增殖迅速，1个月内死亡。

发生AL转化的患者唯一的治愈机会是异基因造血干细胞移植。但由于骨髓纤维化大部分为老年患者，非清髓性移植更适合这类患者，且移植前期加人靶向制剂可能会提高成功率。应用去甲基化药物氮杂胞苷也是相对积极的治疗选择。有研究初步证实了JAK2抑制剂能降低PMF患者向AL转化的发生率，可被用于伴有JAK2等位基因增加或持续上升的PMF患者。

目前对于PMF向AL转化的有关机制及治疗尚无明确有效的研究，可能与病例数较少有关，尚需进一步研究。