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治疗糖尿病，延缓并发症

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家庭成员：奶奶。83岁，身高158 cm，体重50 kg，体质指数（BMI） 20.03，糖尿病、高血压与高脂血症病史分别为15年、10年和5年。长期服用格列吡嗪、阿卡波糖及非洛地平治疗，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，血压控制在140~160/70~90 mmHg左右。近1周尿量增多，并出现泡沫尿、间歇性颜面和下肢水肿。于社区医院检查，尿常规：白细胞（-），蛋白 +++，糖 ++，酮体（-）；HbA1c 为9.1%；血生化：肌酐126 μmol/L，尿酸200 μmol/L，尿素8.75 mmol/L，总蛋白50.4 g/L，白蛋白 24.7 g/L，甘油三酯（TG）1.74mmol/L，总胆固醇（TC） 6.31 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） 1.77 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 3.89 mmol/l，空腹血糖（FBG）为10.84 mmol/L；心电图：窦性心律，T波改变。

糖尿病是冠心病的重要伴发疾病。中国心脏调查研究显示，我国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%。
如何延缓2型糖尿病患者心血管并发症的发生？须严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大血管病变风险，而不能只关注于血糖的控制。具体措施如下。

生活方式干预

包括加强患者健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、促进患者心理平衡等措施。

药物或手术治疗

可通过口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，也可通过减肥手术治疗。治疗的目标是将空腹血糖控制在3.9~7.2 mmol/L或使HbA1c＜7%。

降压

约30%~80%的糖尿病患者合并高血压。糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节，两者并存将显著加快心脏病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展，并使糖尿病患者的死亡率升高。

对于生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mmHg者，应开始药物治疗。降压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为基础降压药物。若单药降压效果差，可联用钙拮抗剂（CCB）、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂。

降脂

他汀类药物可通过降低TC和LDL-C水平而显著降低糖尿病患者的大血管病变和死亡风险。

在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C水平作为首要目标。无论目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%~40% 。

对于无心血管疾病且年龄在＞40岁者，若LDL-C在2.5 mmol/L以上或TC在4.5 mmol/L以上，应使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，若同时存在其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计心血管疾病整体危险性增加）时，亦应开始使用他汀类药物。若TG浓度＞4.5 mmol/L，可先用降低TG为主的贝特类药物治疗。

对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受的患者，应考虑使用其他种类的调脂药物（如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的Ω3脂肪酸、胆酸螯合剂和普罗布考等）。

所有血脂异常患者都应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。

抗血小板治疗

糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，因阿司匹林可有效预防包括卒中和心梗在内的心脑血管事件，故此药已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级和二级预防。推荐的阿司匹林长期最佳使用剂量为75~100 mg/d。
此外，还应注意早期发现和治疗下肢血管病变。

病例来源：中国医学论坛报

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