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治疗糖尿病,延缓并发症

更新日期:2018-05-13
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        家庭成员:奶奶。83岁,身高158 cm,体重50 kg,体质指数(BMI) 20.03,糖尿病、高血压与高脂血症病史分别为15年、10年和5年。长期服用格列吡嗪、阿卡波糖及非洛地平治疗,空腹血糖控制在8 mmol/L左右,血压控制在140~160/70~90 mmHg左右。近1周尿量增多,并出现泡沫尿、间歇性颜面和下肢水肿。于社区医院检查,尿常规:白细胞(-),蛋白 +++,糖 ++,酮体(-);HbA1c 为9.1%;血生化:肌酐126 μmol/L,尿酸200 μmol/L,尿素8.75 mmol/L,总蛋白50.4 g/L,白蛋白 24.7 g/L,甘油三酯(TG)1.74mmol/L,总胆固醇(TC) 6.31 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 1.77 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 3.89 mmol/l,空腹血糖(FBG)为10.84 mmol/L;心电图:窦性心律,T波改变。

        糖尿病是冠心病的重要伴发疾病。中国心脏调查研究显示,我国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%。
如何延缓2型糖尿病患者心血管并发症的发生?须严格控制所有可治疗的危险因素,以最大可能降低大血管病变风险,而不能只关注于血糖的控制。具体措施如下。


生活方式干预

       包括加强患者健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、促进患者心理平衡等措施。

药物或手术治疗

        可通过口服降糖药或注射胰岛素控制血糖,也可通过减肥手术治疗。治疗的目标是将空腹血糖控制在3.9~7.2 mmol/L或使HbA1c<7%。

降压


        约30%~80%的糖尿病患者合并高血压。糖尿病和高血压均为心肾链事件的重要环节,两者并存将显著加快心脏病、脑卒中、肾病及视网膜病变的发生和发展,并使糖尿病患者的死亡率升高。

        对于生活方式干预3个月血压不能达标或初诊时血压即≥140/90 mmHg者,应开始药物治疗。降压首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为基础降压药物。若单药降压效果差,可联用钙拮抗剂(CCB)、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β-受体阻滞剂。

降脂

        他汀类药物可通过降低TC和LDL-C水平而显著降低糖尿病患者的大血管病变和死亡风险。

        在进行调脂治疗时,应将降低LDL-C水平作为首要目标。无论目前血脂水平如何,所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,以使LDL-C降至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%~40% 。

        对于无心血管疾病且年龄在>40岁者,若LDL-C在2.5 mmol/L以上或TC在4.5 mmol/L以上,应使用他汀类调脂药;年龄在40岁以下者,若同时存在其他心血管疾病危险因素(高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病的家族史及估计心血管疾病整体危险性增加)时,亦应开始使用他汀类药物。若TG浓度>4.5 mmol/L,可先用降低TG为主的贝特类药物治疗。

        对于无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受的患者,应考虑使用其他种类的调脂药物(如胆固醇吸收抑制剂、缓释型烟酸、浓缩的Ω3脂肪酸、胆酸螯合剂和普罗布考等)。

        所有血脂异常患者都应接受强化的生活方式干预治疗,包括减少胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。

抗血小板治疗

        糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因,因阿司匹林可有效预防包括卒中和心梗在内的心脑血管事件,故此药已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级和二级预防。推荐的阿司匹林长期最佳使用剂量为75~100 mg/d。
此外,还应注意早期发现和治疗下肢血管病变。

病例来源:中国医学论坛报

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