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易误诊为消化道溃疡穿孔的自发性食管破裂1例

更新日期:2018-05-23
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作者:上海交通大学医学院附属新华医院急诊科  牛磊 费爱华 吴增斌 王海嵘 潘曙明

病例介绍


主诉及病史  患者男性,72岁,因胸痛伴气促、发热1天就诊。入院详细追问病史,患者诉1天前晚餐进食大量食物后出现剧烈呕吐,随即突发胸痛,出现胸痛伴气促、发热,外院X线胸片检查显示双肺炎性病变合并双侧胸腔积液,诊断为重症肺炎,为进一步治疗转我院。


既往史  高血压病、糖尿病史。


查体  体温37.6℃,脉搏106次/分,呼吸26次/分,血压101/79mmHg,脉搏氧饱和度0.87。意识清,气促,双侧颈静脉无充盈,颈部无皮下气肿;双肺呼吸音粗,左下肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音;心律齐,心音低钝,未闻及病理性杂音;腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及;双下肢无水肿。神经系统查体未见阳性体征。胸部CT检查结果显示:双下肺炎性变,双侧胸腔积液,以左侧为主。


诊疗经过  诊断考虑重症肺炎或食管破裂,给予无创呼吸机辅助通气,禁食、抗感染及支持治疗。入院5小时后患者血压下降,心率增快,补充诊断为脓毒性休克,予积极扩容、升压治疗。当晚患者血氧饱合度下降至0.80左右,经口气管插管呼吸机辅助通气,B超引导下行胸腔闭式引流术,引流出深褐色液体1300ml。经上述救治,患者入院第3天血压回升,停用升压药。第4天脉搏血氧饱和度稳定,脱机拔除气管插管。复查胸部CT显示:左侧胸腔积液较前减少,但局部形成包裹。予胸腔内注射尿激酶10000U。病程中多次予亚甲蓝口服,引流液未见蓝染。后于胸腔引流液中发现食物残渣(青菜叶),根据病史高度怀疑食管破裂、食管胸膜瘘。行胃镜检查,于食管下端近贲门处见破口,确诊为自发性食管破裂、食管胸膜瘘致脓胸。予肠内营养、胃肠减压等综合治疗,病情好转出院。


讨论


发病原因及临床特点  自发性食管破裂是指非外伤性引起的食管壁全层断裂,自发性食管破裂临床表现无特异性,主要为剧烈呕吐后出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、液气胸、纵隔气肿或皮下气肿等,其中呕吐、胸痛和皮下气肿为典型三联征。我国自发性食管破裂多见于成年男性,病因主要见于饮酒和(或)饱餐后剧烈呕吐,造成食管腔内压力骤然升高,最终引发食管破裂。


鉴别诊断  对于剧烈呕吐后急性发作的胸痛、上腹痛、呼吸困难、颈部皮下气肿、纵隔气肿及发热的患者应即刻行胸部X线检查,如果发现胸腔积液或气胸、纵隔增宽等,应高度怀疑本病,此时应加行胸腔穿刺以明确诊断。需要注意的是,自发性食管破裂偶可见上消化道出血、面部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难等,需要与相关疾病鉴别。


治疗方法  目前对本病的治疗仍以手术治疗为首选。早期食管修补是有效的手术方式,对于发病24h以内的食管破口,黏膜活力良好,清创缝合成功率较高,可直接修补。内镜下置入覆膜金属支架或蛋白胶封堵夹闭破口是目前治疗食管破裂的新方法,具有创伤小、费用低等优点。支架置入后可以封堵食管破口,同时开放饮食,既可保证肠内营养要素的供应,又可减少对破口的化学刺激,减轻炎性反应,利于早期愈合。但多数自发性食管破裂确诊时已经错过了最佳手术时机,感染程度和食管壁的炎性水肿是影响预后更为重要的因素。因此,一旦确诊或高度怀疑本病时,应放宽手术指征,尽早进行手术治疗。


误诊原因分析及防范


分析  ①诊断经验不足:初诊医师未了解暴饮、暴食等病史;②临床表现无特异性:并非所有自发性食管破裂患者都具有典型的呕吐、胸痛等表现,缺乏典型的胸部症状及体征,易误诊为消化道溃疡穿孔;③忽视必要的医技检查,对病情缺乏综合判断能力。


防范  接诊时应进行相关查体和影像学检查,认真分析检查结果。对于剧烈呕吐后急性发作的胸痛、上腹痛、呼吸困难、颈部皮下气肿、纵隔气肿及发热的患者,应即刻行胸部X线检查,慎重使用止痛、镇静药物。

病例来源:中国医学论坛报

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