作者：广西医科大学第一附属医院  沈丽丽 唐星火

病历资料

患者，男，24岁，因反复腹痛、腹泻半年余于2009年11月6日入院。2009年4月始反复出现腹痛、腹泻、纳差，伴肛周脓肿，夜间发热，消瘦20 kg，无盗汗。

结肠镜检查：节段性病变，直肠、横结肠窦道形成，溃口见脓性分泌物（图1）；降结肠环形溃疡（图2）；回肠末段斑片状糜烂。

(图1 直肠窦道形成  图2降结肠环形溃疡)

病理示肉芽肿性炎症，未见结核样结节，抗酸染色阴性。

考虑克罗恩病（Crohn disease,CD），于2009年11月23日起给予巴柳氮治疗，2个月后腹痛腹泻减轻，体质量增加15 kg。2010年1月底自行停药半个月，再次出现腹泻，午后发热。

入院结肠镜检查：节段性病变，直肠瘘管脓性分泌物较前减少；乙状结肠新发溃疡；横结肠假性息肉形成；回肠末段未见异常。病理示非干酪型肉芽肿。

以上两次结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验（－），血清结核抗体（－），血沉35～41 mm/1 h，胸片均未见异常。继续巴柳氮治疗。

2010年2月底出现黏液血便、腹痛，咳嗽，午后发热，2个月内消瘦6 kg。3月23日入院，追问病史，患者为出外打工者，营养状况及工作环境均较差，平时曾有接触慢性咳嗽者。

查PPD试验（－），血清结核抗体（－），血沉78 mm/1 h；胸片：两肺急性粟粒性肺结核。

结肠镜检查：直肠窦道脓性分泌物增多，多个新发浅溃疡；降结肠环型溃疡；横结肠窦道假息肉形成；回肠末段新发浅溃疡（图3）。病理：结核病（回肠、结肠）。

(图3 回肠末段新发浅溃疡)

抗结核治疗1个月后体温正常，腹痛腹泻消失，1年后复查结肠镜检查原窦道闭合，假息肉形成（图4），原溃疡愈合。

（图4 原窦道闭合，假息肉形成）

最后诊断：结核病[肠结核（intestinal tuberculosis，ITB）、肺结核]。

讨论

CD与ITB临床上较难鉴别，易误诊。分析本例前期误诊原因：①患者以反复腹痛、腹泻、肛周脓肿、肠道节段性病变、瘘管窦道形成为主要临床特点，符合CD特征性表现，第1次结肠镜检查病理提示肉芽肿性炎症，未见结核特征性改变，抗酸染色阴性；②虽然患者有纳差、发热、消瘦等结核中毒症状，但缺乏支持结核病的实验室依据，且前期巴柳氮治疗有效。综合以上：病史询问不够详细，过分依赖内镜形态学表现，结合临床不够，巴柳氮治疗有效为误诊的主要原因。

结合本病例颠覆了我们以往的惯有认识，①提示形态学改变对CD与ITB的鉴别价值有限，出现肛周脓肿、瘘管窦道形成、病变节段性分布等为CD较为特征性的形态学表现，并不能完全否定ITB的诊断；②巴柳氮的活性成分为5-氨基水杨酸（5-ASA），是治疗炎症性肠病的首选药物；4-氨基水杨酸（4-ASA）是临床疗效确切的抗结核药物，目前已被证实对溃疡性结肠炎也有良好的治疗效果。5-ASA与4-ASA是同分异构体，笔者考虑两者可能具有类似的药理作用，推测5-ASA可能有抗结核作用；本病例最终确诊结核病，最初给予巴柳氮治疗有效，支持该推测。巴柳氮可能对ITB治疗有效，加大了鉴别诊断的难度。

故临床上对此类鉴别诊断有困难的病例，应注意询问病史特别是结核接触史，结合病史、临床、实验室、内镜表现、影像学及病理等多方面指标综合考虑，定期追踪随访有助于提高诊断率。（参考文献略）

---

病例来源：沈丽丽,唐星火.肠结核误诊1例.临床荟萃.2013,28(1):105.