作者：黑龙江省医院消化病院 李强 朱春兰 薛鸿鹏 祝喜萍 任旭
病例资料：
患者男，51岁。因“反复发作性上腹痛伴黑便2年，加重4个月”于2011年3月2日入院。患者两年前无明显诱因突发上腹部疼痛，疼痛部位主要在剑突下，呈绞痛，无放射痛，不伴发热及黄疸，持续约l h后自行缓解，疼痛发作后（一般24 h内）出现排柏油样黑便2～3次，总量约500g左右。两年来上诉症状反复发作10余次，曾多次在当地医院行输血及对症治疗。近4个月症状发作频繁，每1～2周发作1次，先后到多家医院诊治，经胃镜、肠镜、胶囊内镜及血管造影等检查均未发现出血病灶，为进一步明确出血原因人我院。
既往饮酒史20年，白酒约150～250 g/d。
入院体检：体温36.5℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压105/60mm Hg(lmm Hg=0.133 kPa)；贫血貌，周身皮肤黏膜无黄染，心、肺听诊无阳性体征，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。
影像学检查：胰腺CT示“慢性胰腺炎，胰石，脾大”（图1）；磁共振胰胆管造影( MRCP)示“胰管重度扩张，胰头区多发充盈缺损”（图2）。
（图1 CT示胰头区多发高密度结石影 图2磁共振胰胆管造影示胰管重度扩张，胰头多发充盈缺损）
实验室检查：Hb 63g/L，白细胞3.29×l09/L，血小板151×109/L；血淀粉酶95 U/L、脂肪酶40 U/L，ALT22U/L，AST34 U/L，均正常；血肿瘤标志物CA19-9、CA242、癌胚抗原( CEA)均正常。
入院诊断：消化道出血原因待查，慢性胰腺炎合并胰石、主胰管扩张。
入院后患者共发作2次上腹痛伴黑便，并2次行急诊内镜检查，第1次胃镜检查未见明确出血灶，但见十二指肠球部有新鲜血性液体，用生理盐水冲洗后黏膜未见异常；第2次胃镜检查仍未见出血病灶，换用十二指肠镜，见十二指肠乳头有鲜红色血液间断流出（图3），第2天行超声内镜检查示胰管扩张伴多发结石，未见胰腺占位病变，十二指肠乳头处已无活动性出血。患者不同意行手术治疗。进一步行内镜逆行胰胆管造影( ERCP)检查，见主胰管胰头区显影不良，明显狭窄，体部主胰管明显扩张直径达1.6 cm，其内可见4～5块结石影（图4）。ERCP诊断：胰管括约肌狭窄，慢性胰腺炎，胰管多发结石。因胰管狭窄，取石困难，行胰管括约肌切开同时留置胰管内引流管，术中未见出血。
（图3十二指肠镜检查见十二指肠乳头有鲜红色血液间断流出 图4内镜逆行胰胆管造影示胰头区胰管狭窄，远端胰管扩张并可见体部多发充盈缺损）
术后患者血淀粉酶正常，观察10 d无腹痛及黑便发作，患者出院，嘱1个月后随访，拟行再次经内镜取胰石治疗。
出院后一周，患者再次发作上腹痛伴黑便入院，决定行手术治疗。术中见胰头区囊肿，胰头、胰体、胰尾多发结石，行胰十二指肠切除术及胰尾切除术。术后患者恢复良好，无腹痛及黑便发作，术后20 d出院，随访至今无出血。
讨论
胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症之一，在正常人群中发病率约1%，目前认为与胆道疾病、代谢障碍、酗酒、遗传因素、高钙血症及蛔虫等有关，有学者认为胰管结石与胰腺肿瘤发生有关。胰管出血比较罕见，误诊率很高。叶舟等回顾分析国内外53例胰管出血，具有如下特点：(1)大多为男性患者；(2)多见于中老年；(3)胃肠道出血多表现为黑便；(4)常伴有慢性胰腺炎病史；(5)多为胰腺假性囊肿、动脉瘤或假性动脉瘤引起胰管出血。
本例患者既往有长期大量饮酒史，两年来反复出现上腹痛伴黑便，经多次胃肠镜、胶囊内镜及血管造影等相关检查，均未查明出血原因，CT、MRCP、ERCP检查见胰管重度扩张伴多发结石。本病例提示我们遇到不明原因上消化道出血，应考虑到胆胰疾病引起的出血，及时行十二指肠镜检查。
导致胰管出血的机制可能为：(1)胰石长期堵塞胰管，引起胰液排出受阻，长期腐蚀胰管壁及胰实质血管；(2)胰石对胰管黏膜的直接机械性刺激。
胰管出血一般治疗原则为手术治疗和介入治疗。对于确诊的胰管出血，恰当的手术治疗可明显降低其病死率。内镜治疗胰管结石已在我国各大医院开展并取得较好疗效，但对于胰管出血，内镜无法直接观察具体出血部位，很难行镜下止血治疗，对胰管出血治疗有局限性，临床上缺少经验。
本例行ERCP并留置胰管内引流，希望通过内引流管对出血灶的直接压迫、减少胰石移动引起的机械性刺激、通畅胰液引流从而减少胰酶对出血灶的化学侵蚀作用等起治疗作用。但患者近期再发出血，疗效不佳，遂决定行手术治疗。外科手术治疗创伤大、风险高，术后患者消化功能差，易合并糖尿病，因此仍需进一步研究如何应用内镜治疗胰管出血。总之，胰管出血极易误诊，胃肠镜检查往往很难发现出血部位，对有间歇性发作上腹痛，伴腹痛发作后出现呕血黑便的病例，应考虑到胰管出血可能。（参考文献略）
病例来源：李强,朱春兰,薛鸿鹏,等.慢性胰腺炎胰管多发结石合并胰管出血一例.中华内科杂志.2012,51(10):802-803.
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