病史
患者女性，45岁，2010年起无明显诱因逐渐出现情绪低落，对事物不感兴趣，行为冲动，睡眠差；2011年底患者因母亲去世病情加重，2年内共自杀未遂3次。家人带其就诊于精神专科医院，被诊为“重度抑郁发作”，入院后予患者抗抑郁药物西酞普兰（每天20 mg）联合安定类药物治疗，病情明显好转后出院。
患者自2012年2月未规律服药，情绪逐渐不稳定、易怒，6月某日自杀未遂后被转送至我院。患者此次发病以来精神、食欲差，近1周进食半流食，体重下降3 kg，夜间睡眠尚可。
精神检查
意识清楚，定向力完整，对答切题，未引出幻觉、妄想等精神病性症状。接触被动，表情悲伤，语音低沉、语量少、语速慢，反应稍显迟钝。
入院诊断
复发性抑郁障碍，不伴精神病性症状的重度发作。
治疗
予西酞普兰逐渐加量治疗5天后患者病情逐渐好转，自诉心情好转，否认目前存在自杀观念，并询问医生关于出院后如何预防再次复发等问题。住院1个月后患者病情显著好转出院。
目前情况
患者在我院门诊坚持定期复诊，规律服药，情绪稳定，兴趣恢复，生活如常。
病例点评
该患者病程2年，期间病情不断反复，共自杀未遂4次，给患者及其家属的生活、工作带来了严重负面影响。因此，正确认识、及时治疗并积极预防抑郁症的发生与复发非常重要。
正确认识抑郁症
抑郁症典型临床症状包括3个维度活动的降低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退。严重者可出现自杀意念和行为。单次抑郁发作的诊断标准如下。
症状标准
症状以心境低落为主，并至少满足下列9项中的4项：
① 兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③ 精神运动性迟滞或激越；④ 自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤ 联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦ 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧ 食欲降低或显著的体重减轻；⑨ 性欲减退。
严重标准
社会功能受损，给患者造成痛苦或不良后果。
病程标准
① 符合症状标准和严重标准至少已持续2周；② 若同时符合精神分裂症症状标准，在精神分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准
排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
抑郁症与自杀的关系
抑郁症患者的自杀风险相关因素包括抑郁发作的严重程度、负性生活事件、无用感、自责、物质依赖、目前和既往的自杀行为与意念等。
目前用于评定自杀的量表包括自杀意念量表（SSI）、哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS）等。
抑郁症治疗与自杀预防
治疗抑郁症应全面评估患者自杀风险、功能损害及生活质量，且精神科医师应与其他专科医生一起协调患者的治疗方案。
治疗前教育
医生应向患者介绍治疗方案信息并为患者及家属提供抑郁症自我管理和评估相关教育。
急性期
对轻中度抑郁症患者，从安全性、耐受性、药物药理学及复发风险等因素考虑，可首选选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及其他抗抑郁药。对有自杀倾向者，应采用强化疗法，如电痉挛治疗、抗抑郁药及心理治疗联合疗法。对伴有精神病性症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电痉挛治疗。
巩固期
推荐使用急性期治疗有效的药物，用药剂量、频率等应与急性期保持一致。
维持期
抑郁症复发患者、既往抑郁发作3次及以上的患者均须维持期治疗，推荐使用急性期和巩固期有效的药物。
治疗中止
病情稳定的患者，可酌情考虑中止治疗，但须考虑复发风险、既往发作频率和严重程度、是否存在伴发疾病等。中止治疗后2个月疾病复发危险最高，应该对患者进行密切随访。
作者单位:首都医科大学附属北京安定医院 王刚 冯媛
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