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腹腔镜手术中发生肺栓塞成功抢救一例

更新日期:2018-05-20
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       患者,女,年龄45岁,体重60 kgASAI级。因子宫增大4,以“子宫肌瘤”人院。

       血常规示:Hb 156 g/LHct 0.446Plt 356×109/L,凝血功能示:凝血酶原时间(PT)10.3 S。部分凝血活酶时间(APTT)32.2 S,凝血酶时间(TT)14.8 s,纤维蛋白原(FIB)4.25 g/L。,肝肾功能正常。择期在全麻下行腹腔镜子宫次全切除术。

       入室后开放外周静脉,静注阿托品0.5 mg、咪达唑仑3 mg、维库溴铵6 mg,靶控输注丙泊酚4 μg/ml、瑞芬太尼3 ng/ml,诱导插管。吸入2%七氟醚,靶控输注丙泊酚1.5~2.5μg/ml、瑞芬太尼1.5~2.5 ng/ml维持麻醉。头低脚高截石位,气腹压力为12~14 mmHg

       手术30 min后准备切断子宫圆韧带时,PETCO
2 突然下降至0 mmHHg,心跳骤停,考虑出现CO 2 肺栓塞,即刻暂停手术。气腹减压,行头低脚高左侧卧位,拍打胸廓及心前区并行胸外心脏按压,静脉推注肾上腺素0.2 mg,快速行股静脉穿刺并分次给予肾上腺素共2 mg10 min后心跳恢复。

       ECG
示窦性心律,ST显著下移,HR 148/分,BP 160/100 mmHHgPETC
O 2 逐渐上升至32 mmHg,予硝酸甘油静脉泵注扩张冠脉,5%碳酸氢钠100 ml、甲基强地松龙500 mg静脉滴注,乌司他丁20万单位泵注,呋塞米10mg静脉推注,30 minpH 7.35BE - 2.1Hb 146 g/L,穿刺部位和口腔有少量渗血,急查PT 16.7 SAPTT 69.1 STT 17.2 SFIB 1.65 g/LHb 134 g/LPlt 83× 10 9 /LD-D二聚体>10 000 ng/ml,予输注FIB 2 mg,血小板1个治疗量,90 min后继续手术,改剖腹行子宫次全切除术,手术历时70 min。

       术中泵注小剂量多巴胺维持BP平稳,出血量约100ml,术毕后手术切口和口腔仍有少许渗血,术毕25 minHb 110 g/L,输注红细胞悬液2 U,术毕40 min后患者自主呼吸恢复,循环稳定,呼之睁眼,拔除气管导管,送ICU,凝血功能不佳,Hb继续下降,再给予红细胞悬液2单位,冷沉淀5单位,查凝血功能正常,D-D二聚体下降至7036.8 ng/ml,心肺正常,生命体征平稳,切口无渗血,患者神志清楚,送回普通病房。术后第6天出院,随访1周未见后遗症。

       讨论

       本例肺栓塞不支持肺血栓栓塞症(PTE)(1)患者无PTE的危险因素,包括任何导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素;(2)临床表现为心跳骤停,应考虑为大面积肺栓塞,但并未行溶栓、抗凝或取栓术治疗,而胸部x线示:未见异常,预后良好。

       支持气体栓塞:(1)手术开始时补液不足,CVP偏低,头低脚高位时盆腔静脉压低,而气腹的压力高,压力差大,且子宫及附件血供丰富,大量的CO
2 易经破裂的静脉和静脉窦在压力差的作用下进入下腔静脉并流向右心房。(2)按照肺气体栓塞治疗,抢救成功且预后好。

       气体栓塞引起弥漫性血管内凝血(DIC),发生率很低,国内很少有关报道。有动物空气栓塞实验,取心肺作病理切片未见1例纤维素性血栓,而病理教科书中空气栓塞动物实验时,发现在肺动脉终末分支内有纤维素凝块,可能是气泡激活血小板、补体及内源性凝血系统,可造成白细胞激活及聚集、氧自由基的产生、内皮的损伤等病理改变,促使血栓形成及DIC发生,气体栓塞引起DIC的发生率有待于进一步研究。

       本病例抢救成功:(1)立即停止气腹并使患者头低脚高左侧卧位,使气体滞留于右心房,防止脑的气体栓塞;拍击胸廓及心前区来击碎大气泡,予肾上腺素加强心脏收缩力使气体成为泡沫状,逐渐进入肺循环而排除体外;(2)快速建立中心静脉通道来输注抢救药物从而加快了起效速度;(3)纠正酸中毒,给予乌司他丁和甲基强地松龙行脏器保护,故患者未出现神经系统后遗症.恢复良好;(4)积极治疗继发DIC后血小板减少、FIB减少和凝血因子缺乏;(5)可能与C
O 2 的特性有关:弥散系数高且其极易溶于血液和组织液中,作为机体代谢的终末产物,能很快被机体清除。

       我院从2007年至2010年共出现3例腹腔镜手术发生的C
O 2 肺栓塞,1例为腹腔镜子宫肌瘤剔除术,术中出现广泛皮下气肿,术毕45min后发生CO 2 肺栓塞,另1例为腹腔镜。肾脏切除术,术中发生了CO 2 肺栓塞,均抢救成功,无一例出现后遗症,只有本病例出现DIC

病例来源:临床麻醉学杂志

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