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表现为血胸的食管穿孔1例

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       患者,男,45岁,主诉睡眠中突发背痛,于2008年9月到本院就诊。胸部X线片显示,降主动脉线迂曲(见图1A)。CT显示纵隔肿瘤(见图1B)。患者无言语障碍或腹痛,未报告呕吐。


       入院次日,该患者出现左侧胸膜积液(见图2),诊断性胸腔穿刺术中肉眼可见出血。胸腔积液血红蛋白和血细胞比容分别为13.2 g/dl和37.8%,而外周血中分别为11.1 g/dl和30.6%。该患者被诊断为血胸。胃肠纤维内镜检查显示,食管胸中段憩室样凹陷(见图3),提示食管穿孔至纵隔。未见出血。实施急诊食管切除术。在食管胸中段可见一穿孔点,食管壁全长环状增厚,并有多个淋巴结样肿物。高度怀疑为恶性肿瘤。然而,病理学检查显示,食管压迫处的鳞状上皮为插入性,提示为食管憩室。纵隔淋巴结样肿物切除标本表明为血肿;病理学检查结果为食管憩室穿孔和周围血肿,无恶性肿瘤。在食管切除术后77天时,通过胸前壁实施食管胃吻合术。该患者恢复良好,在食管胃吻合术后1个月时出院。


图1  入院当日,胸部X线片显示降主动脉线迂曲(A),胸部CT显示有1枚纵隔肿瘤(B)。


图2  入院后次日,胸部X线片显示左侧出现胸膜积液,而降主动脉线消失。


图3  胃肠纤维内镜检查显示,食管胸中段前壁有1处憩室样凹陷(白色三角箭头所指处)。未见出血。


讨论


       食管憩室相对罕见,据报道发病率仅为0.15%(连续15,000例尸检中发现23例)。不足10%的患者为症状性,或有与憩室相关的并发症,例如吞咽困难和反流。


       慢性憩室伴细菌过度生长可导致局部炎症和溃疡,进而引起穿孔。食管憩室穿孔极其罕见(在69例憩室中仅见1例)。食管穿孔的最常见症状和体征包括胸痛、发热、皮下气肿、气胸和纵隔气肿。然而,这些典型症状常常缺如,缺乏明显躯体和X线表现可导致诊断和治疗的长期延误。血胸作为食管穿孔的并发症并不多见。本例患者有背痛和低烧,但没有胸痛、恶心、呕吐和吞咽困难等症状,也没有皮下气肿和气胸等体征。要想做出正确诊断,非常重要的一点是考虑到食管穿孔的可能性,即使患者没有空气漏的典型症状或体征。


       食管穿孔可导致急性纵隔炎和脓毒症,死亡率较高。Abbas等人报告称,胸段穿孔的死亡率高达18%,接受了引流修复的自发穿孔患者的死亡率更是高达38.5%。Wright等人报告称,在发生食管穿孔后24 h内开始接受治疗的患者无一死亡,而在24 h后才开始接受治疗的患者死亡率高达31%,诊断和治疗延迟可明显影响死亡率。关于胸段食管穿孔的治疗,目前仍存在争议,尤其是在治疗延迟的情况下。治疗选择包括直接修复、引流修复、食管分离术、食管切除术,以及对经过选择的患者采取非手术治疗。对于本例患者,我们由于担心存在恶性纵隔肿物而实施了食管切除术。


       仅在胸膜积液血细胞比容≥外周血血细胞比容的50%的情况下,才应当考虑血胸的可能性。本例患者的胸膜积液血细胞比容为37.8%,外周血血细胞比容为30.6%。因此,该患者被诊断为血胸。多数血胸源于穿通性或非穿通性胸部创伤。非创伤性血胸很少见。最多见的病因为纵隔恶性胸膜疾病,其次为肺血栓症抗凝治疗的并发症,第三位是月经性血胸。其他见诸报道的自发性血胸病因见表1。然而,本例患者并不符合上述病因,血胸作为食管穿孔的并发症并不多见。文献综述显示,仅有3例自发性食管穿孔引起的血胸,被称为Boerhaave综合征。Boerhaave综合征通常由牵拉或呕吐时的食管内压力突然增大与胸腔内负压共同引起。本例患者的撕裂发生于食管远端左后外侧,并且延伸了数厘米。穿孔是在睡眠时发生的,并无导致食管内压增大的情况。穿孔处位于食管中胸段,很小。食管壁全段均环状增厚,提示慢性食管憩室炎。基于这些原因,我们认为本例患者完全不同于Boerhaave综合征。至于为何在没有皮下气肿或气胸的情况下发生血胸,我们推测在憩室穿孔的孔口存在一个类似单向阀的结构,开放时间太短而且孔洞太小,漏出的空气不足以导致皮下气肿或气胸。我们认为是食管外膜层中的出血导致了食管周围血肿和血胸,而食管内未见出血。


       食管憩室相对罕见,通常无症状。文献综述提示,表现为血胸的食管穿孔并不多见。




可导致非创伤性血胸的病因:


转移性恶性胸膜疾病

肺栓塞抗凝治疗的并发症

子宫内膜异位(月经性血胸)

血友病或血小板减少等出血性疾病的并发症

气胸的并发症

胸主动脉、胰腺假性囊肿破裂

未闭的动脉导管破裂

穿过膈膜的脾动脉瘤破裂

肺动静脉瘘破裂

遗传性出血性毛细管扩张(Osler-Rendu-Weber综合征)

胸内髓外造血

水痘性肺炎

肋骨软骨瘤

支气管肺隔离症

病例来源:国际医学期刊

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