肾透明细胞癌胸壁转移，因何误诊？

1.临床资料

       患者，女，55岁，因右胸壁肿块、咳嗽5个月于2010年12月23日入我院。曾有咯血，痰量少，无发热、胸痛、胸闷。

       在当地医院按“支气管炎”治疗，无效。入院前2天行胸部CT平扫: 见右侧下胸壁肋骨骨质破坏，并见一大小约5cm类圆形软组织密度影，边缘尚清，右下肺背段见一不规则高密度影，大小约3.7 cm×2.8 cm，有分叶及毛刺;两肺散在分布大小不一的小结节高密度影; 提示肺占位、胸壁占位。

       初步诊断: 肺癌骨转移? 入院查体: 心肺听诊无异常，于右胸壁可触及一鸡蛋大小肿物，质软，无明显压痛，活动度差，全身浅表淋巴结未触及肿大。

        于局麻下行“胸壁肿物活检术”，术中见肿物质软，表面血管丰富，切除部分肿物送快速病检。创面出血难止，用胶原蛋白填塞压迫止血，出血量约200ml。快速病检报告: 肿瘤，细胞分化良好，血管丰富。术后免疫组化结果: Vim( + )，EMA( + )，CK8( + )，CD10( + )，AFP( - )，TIF-1(-) 。病检结果提示: 转移性肾透明细胞癌。术后行腹部CT: 左肾下极可见6.8 cm×7.8 cm×6.2 cm 软组织块影，内可见小片状低密度影及多发钙化影，肿块上缘突向肾盂，双侧肾上腺区可见不规则肿块显示，内密度不均，可见小片状低密度影及钙化影，肿块边缘呈分叶状; 右侧侧胸壁可见大小约5.8 cm×4.8 cm 软组织影，其内侧与肝右叶分界欠清，邻近肋骨可见破坏，右侧第10前肋密度增高。提示: 左肾下极肿块，并双侧肾上腺区、右侧侧胸壁多发转移，右侧肋骨破坏。右侧侧胸壁转移灶与邻近肝右叶分界不清，肝脏不除外受侵( 图1，2) 。结合CT及免疫组化结果诊断为转移性肾透明细胞癌。给予患者干扰素和白介素-2联合治疗，5天后伤口愈合良好出院。未接受免疫治疗及其他治疗。随访至术后3年，患者因肿瘤广泛转移而死亡。

2 讨论

      肾透明细胞癌( clear cell renal cell carcinoma，ccＲCC) 是肾癌中最常见的病理类型，约占肾恶性肿瘤的85% - 90%，占成人恶性肿瘤的3%［1］。肾癌早期一般无明显的临床症状，仅有不到1 /3的患者会出现血尿、肾区痛和腰部肿块等典型症状，被发现时约20% - 30%已发生远处转移［2］。目前，肾癌的诊断主要依赖于影像学检查，如B超、CT和MRI等。由于肾血供丰富、淋巴网发达，肾癌主要通过血行和淋巴管转移，以肺、肝脏、骨骼、脑转移常见［3］。

      Sountoulides和Lee等［4-5］报道肾癌的少见转移部位有: 头颈、甲状腺、心脏、眼眶、舌、扁桃体、腮腺、子宫附件、鼻及鼻窦、肌肉关节等。国内报道的有: 胰腺、甲状腺、胃、脾脏等［6］。肾癌恶性程度高，对放、化疗不敏感，虽然手术治疗可取得一定的临床效果，但转移性肾癌预后极差，患者5 年生存率不到10%［7］。ccRCC发生皮肤转移者少见，本例患者仅从外观特点易误诊为原发性皮肤肿瘤，因此，组织学上需与原发性皮肤透明细胞汗腺瘤鉴别［8］，而波形蛋白( Virnentin) 、上皮膜抗原( EMA) 、细胞角蛋白( CK) ，癌胚抗原( CEA) 等检测可予以鉴别。本例免疫组化病理结果证实为皮肤转移透明细胞癌。另外，该患者有明显的咳嗽症状，仅结合胸部CT检查结果易误诊为肺癌骨转移。该患者行“胸壁肿物活检术”证实为“转移性肾透明细胞癌”，后行腹部CT检查提示: 左肾下极肿块，并双侧肾上腺区、右侧侧胸壁多发转移，右侧肋骨破坏，肝脏不除外受侵。进一步验证了病检结果。因此，CT 检查对诊断ccＲCC以胸壁肿块首发的多处转移有较大价值，但仍存在一定的局限性，肿瘤的原发病灶还需依靠病理学检查确诊。本例患者术后未行规律免疫治疗，随访3年死亡，可见多发远处转移的ccRCC患者预后极差。

      析本例的误诊原因: (1) 肾透明细胞癌转移至皮肤罕见; (2) 病史分析不够彻底，忽略局部与全身的关系，缺乏必要而系统的全身检查; (3) 对检查结果分析不够充分。因此，对于不明原因的胸壁肿物及伴有较严重呼吸道症状的患者，在行局部检查的同时，有条件的应尽可能行全面的B超、CT或MＲI等影像学检查，尤其是有明显症状或体征的患者，更要注重及时行影像学和活体组织的病理学检查，并对各项检查结果进行详尽的分析，以便及时发现早期异常病变及病变的原发部位。

参考文献:

［1］ Ｒemon J，Lianes P，Martinez S． Brain metastases from renal cell carcinoma． Should we change the current standard［J］． Cancer Treat Ｒev，2012，38( 4) : 249-257．

［2］ Yoshimura K，Minami T，Nozawa M， et al． Phase I clinical trial of human vascular endothelial growth factor receptor l peptide vaccines for patients with metastatic renal cell carcinoma［J］． Br J cancer，2013，108( 6) : 1260-1266．

［3］ Ｒias K，Tunio MA，Alasiri M，et a1． Ｒenal cell carcinoma metastatic to thyroid gland，presenting like anaplastic carcinoma of thyroid［J］． Case Ｒep Urol，2013，2013: 651081．

［4］ Sountoulides P，Metaxa L，Cindolo L． A typical presentations and rare metastatic sites of renal cell carcinoma: a review of case reports［J］． J Med Case Ｒep，2011，5: 429．

［5］ Lee HM，Kang HJ，Lee SH． Metastatic renal cell carcinoma presenting as epistaxis． Eur Arch Otorhinolaryngol， 2005，262( 1) : 69-71．

［6］ 张磊，纪元，楼文辉，等． 肾透明细胞癌胰腺转移瘤瘤3 例临床分析［J］． 中国实用外科杂志，2010，30( 1) : 47-49．

［7］ Schrader AJ，Varga z，Hegele A，et al． Second-line strategies for metastatic renal cell carcinoma: classics and novel approaches［J］． J Cancer Ｒes Clin Oncol，2006，132( 3) : 137-149．

［8］ Volmar KE，Cummings TJ，Wang WH． Clear cell hidradenoma: a mimic of metastatic clear cell tumors［J］． Arch Pathol Lab Med，2005，129( 5) : 113-116．

（转载自医脉通 作者：朱珊珊， 牛平高， 随洁英，新乡医学院三全学院）