【PR间期不短的预激】

（1）旁道前传缓慢

缓慢前传的旁道，如Mahaim型预激综合征，可无预激图形或预激程度小，PR间期不短。Mahaim纤维为一种特殊的房室旁道，占所有房室旁道比例＜3%，位于房室结或希氏束与心室间，分为结室纤维和束室纤维。现代组织胚胎学研究认为，Mahaim纤维是早期胚胎发育过程中类似房室结组织的残余物。Mahaim纤维仅能前传，不能逆传，具有缓慢、递减传导特性。

（2）部分左侧房室旁道预激综合征

部分左侧房室旁道预激综合征因旁道远离窦房结、预激程度小，PR间期可在正常范围。

（3）房内传导延迟

激动在心房内传导延缓，到达旁道的时间延长，PR间期可不缩短。

【无δ波的预激】

（1）不完全潜在性预激综合征

①旁道特点：旁道前传心室略慢于正路，时间差＜0.04～0.06s，由于旁道仍可能下传心室，可形成心室融合波。

②心电图特点：窦性心律心电图无典型预激表现，PR间期正常，无δ波，但QRS波群可有终末向量改变，形态与顺向型房室折返性心动过速发作时不同，并能排除室内差异传导和重叠P波影响，有时可表现为QRS波群主波方向改变。

③确诊方法：快速静注三磷酸腺苷抑制正路传导或行食管心房调搏术诱现δ波，射频消融术前/后对照有助于证实诊断。

（2）潜在性预激

①旁道特点：旁道有潜在前传能力，亦有逆传功能。

②心电图特点：正常窦性心律时无预激图形，一定条件下（房性期前收缩、心房颤动、心房扑动、心房起搏）表现预激图形；QRS波形常与房室折返性心动过速发作时相同。

③确诊方法：食管心房调搏术诱发δ波，显示旁道“全或无”的传导特征，有助于诊断。

（3）隐匿性预激

①旁道特点：旁道无前传功能，有逆传功能。

②心电图特点：窦性心律时无预激图形，QRS波形常与房室折返性心动过速发作时相同。

③确诊方法：a.食管心房调搏术：不能诱现心室预激波和旁道传导特征，能诱发房室折返性心动过速，70ms＜RP间期＜PR间期，V1导联RP间期与食管导联RP间期相差≥30ms或出现功能性束支传导阻滞时RR间期延长≥35ms，有助于旁道左、右定位。b.心内电生理检查：心室起搏中VA间期恒定或心房逆行除极呈偏心扩布。

（4）LGL综合征

①James纤维连接心房与房室结，导致短PR间期而无δ波，若有室上性心动过速发作，则称为LGL综合征。

②Brechenmacher纤维连接心房与希氏束，PR间期短而无δ波。

【PJ间期延长的预激】

预激综合征PJ间期延长是正路传导阻滞的心电图表现，常见于预激合并房室传导阻滞或束支传导阻滞（图1）。

图1 预激综合征并右束支传导阻滞 注：患者男性，67岁。心电图（A）显示：A型预激综合征，V1导联QRS波群终末钝挫，PJ间期0.29s。心动过速发作时心电图（B）：呈右束支传导阻滞图形，QRS波群后有逆行P波，RP间期0.22s，RP间期＜PR间期，为顺向型房室折返性心动过速。射频消融术后，心电图（C）显示：预激图形消失，呈完全性右束支传导阻滞图形

【PJ间期缩短的预激】

（1）PJ间期缩短的原因

旁道传导虽不影响正路激动下传时间，但可缩短心室除极时间而引起PJ间期缩短，尤其是旁道位置紧邻心室最后除极部位（左室下后壁基底部）及δ波较大者。正路传导正常时，如果旁道能将正常心室最后除极部位提前除极，便可引起PJ间期缩短。正路传导阻滞时，旁道可缩短明显延长的PJ间期。

（2）PJ间期缩短的影响因素

①旁道心室端距离心室正常最后除极部位的远近：预激综合征房室旁道心室端多位于与房室环相连的心室基底部，旁道心室端距离正常心室最后除极部位越近，激动越有可能提前到达该部位，使其提前除极，PJ间期缩短。

②心室预激程度：预激程度越大，越容易引起正常心室最后除极部位提前激动和PJ间期缩短。

（3）PJ间期缩短的常见情况

右后壁、右后间隔旁道解剖位置紧邻左室下后壁基底部，而且预激程度大，PJ间期常缩短。

【间歇性预激】

当旁道与正路传导速度相差不大时，心室预激图形可间歇出现。平时心电图表现正常者，因房性期前收缩发生时，激动更接近房室旁道，可使预激波形显现（图2）。间歇性心室预激QRS波群宽大畸形，前有P波，PR间期短，应与舒张晚期室性期前收缩注意鉴别。

图2 间歇性预激心电图 注：患者男性，56岁，查体发现心电图异常。心电图显示：窦性心律，提前出现的宽大畸形QRS波群（R7），QRS波群起始部顿挫，前有负向P波，后有T波倒置，考虑为心房下部起源的房性期前收缩（白箭头所示），激动经旁道前传产生心室预激图形；随后第一个窦性心搏（黑箭头所示）PR间期亦缩短，并出现预激波，R7、R8的PJ间期与基础心律的PJ间期均为250ms，房性期前收缩的出现诱现了心室预激

（1）间歇性预激与舒张晚期室性期前收缩的鉴别

①间歇性心室预激：PR间期较短＜0.12s，PJ间期与窦性心律正常下传的PJ间期相等，QRS波群起始部有预激波。多导联同步记录时，QRS波群之前可见心房波，QRS波群初始部有预激波，无代偿间歇或不完全。

②室性期前收缩：长程心电图记录PR间期不固定，P波与QRS波群不相关，PJ间期与窦性心律的PJ间期不等，QRS波群宽大畸形无预激波。

（2）间歇性预激与交界性逸搏伴干扰性房室分离的鉴别

①间歇性心室预激：PR间期短，QRS波群起始部有预激波，QRS波群增宽，继发性ST-T改变。

②交界性逸搏伴干扰性房室分离：常出现在窦性心动过缓的基础上，交界性逸搏的频率与窦性频率接近时可形成干扰性房室分离，表现为PR间期缩短，实际房室并无传导关系，P波与QRS波群关系不固定。QRS波群多数与窦性心律相同，无预激波和继发性ST-T改变，若伴非时相型室内差异传导，QRS波群可发生改变，但亦无预激波（图3）。

图3交界性逸搏心电图 注：患者男性，37岁，查体发现心电图异常。心电图显示：窦性心动过缓，R2、R3、R4、R7、R8的PR间期缩短，但PR间期彼此不同，QRS波群起始部无预激波，与基础心律基本相同，为交界性逸搏