作者：方理刚 朱文玲 曾正陪 李汉忠 北京协和医院

患者男性，26岁。因“血压升高8个月，心悸、出汗3个月”于2011年11月23日入院。患者于入院前8个月因针刺样胸痛就诊外院，查血压170/120mmHg，心电图示II、III、aVF导联T波倒置，给予硝苯地平治疗，此后血压时有波动，在110～160/70～120mmHg。2011年8月患者无诱因出现心悸、出汗和乏力，间断腹胀、便秘、恶心和呕吐，血压可达195/140mmHg，心率达120～130次/min，超声心动图示左心室射血分数（LVEF）44%（余不详），为进一步诊治于11月4日来我院门诊。既往体健。

【分析】患者为年轻男性，严重高血压，需除外继发性高血压。患者又有心电图改变及LVEF降低，需重复超声心动图检查明确左心室大小、有无左心室肥厚及有无室壁运动异常，以判断心脏受累与高血压是否有关，此外也需要评估肾脏、眼底等其他器官受累的情况。

超声检查：双肾正常，左肾上腺实性占位，双肾动脉主干血流速度偏低。生长抑素受体显像未见异常。131 I-MIBG（间碘苄胍）显像（图1）：左肾上腺区可见一异常放射性摄取增高灶。尿常规阴性；血常规院白细胞6.86x10^9/L，血红蛋白136g/L，红细胞压积（Hct）39%，血小板231x10^9/L；血生化：血糖6.5mmoL/L，肝功能、肌酐、尿素氮、尿酸正常，血钾3.5mmol/L。24h尿儿茶酚胺（9am）：去甲肾上腺素29.16μg（16.69～40.65μg），肾上腺素3.47μg（1.74～6.42μg），多巴胺161.07pg（120.93~330.59μg）；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.72pg/ml，游离甲状腺素（FT4）4.25ng/dl，促甲状腺激素（TSH）2.938μIU/ml，血管紧张素II（AT-II）599.76pg/ml（25.3～145.3），血浆肾素活性（PRA）＞12ng/ml（0.93～6.5ng/ml），醛固酮（ALD）35.72ng/ml（6.5～29.6ng/ml）。

图1 131 I-MIBG显像示左肾上腺区可见一异常放射性摄取增高灶（箭头所示）

图2 心电图示广泛导联T波低平或双向；

【分析】腹部超声表明高血压非肾性及肾血管性，左肾上腺占位及患者的心悸、多汗症状提示左肾上腺嗜铬细胞瘤可能，尽管24h尿儿茶酚胺未见升高，不除外肿瘤间歇性分泌儿茶酚胺，可复查此项检查。虽然生长抑素受体显像未见异常，但131 I-MIBG显像对生长抑素受体显像阴性者起互补作用，本例患者MIBG示左肾上腺区异常放射性摄取增高，提示存在嗜铬细胞瘤。其他血液检查除外了原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进等继发性高血压原因。

2011年11月21日患者再次出现心悸、出汗，至我院急诊，测卧位血压170/120mmHg，坐位血压120/80mmHg，予酚苄明后出现体位性低血压，暂停酚苄明，给予补液治疗，并应用静脉乌拉地尔。此后收入院。

入院体格检查：体质指数22.5kg/m2，左侧血压176/128mmHg（卧），145/116mmHg（立），右侧血压178/138mmHg（卧），160/128mmHg（立），颈静脉无怒张，双肺无啰音，心界左下扩大，心尖部2级收缩期杂音，四肢脉搏对称，下肢无水肿。起病来，体质量下降10kg。

心电图示：广泛导联T波低平或双向（图2）。进一步行CT：左肾上腺可见一大小为42mmx39mm类圆形软组织肿块，边缘光滑，增强后可见明显不均匀强化，右肾上腺无异常（图3）。超声心动图：升主动脉39mm，左心室舒张末内径58mm，左心室厚13mm，心肌回声增强，LVEF 37%，室间隔及前壁运动减低（图4）。次日查24h尿儿茶酚胺（8am）：去甲肾上腺素883.29μg，肾上腺素3.21μg，多巴胺658.29μg，N末端脑钠肽前体2596pg/ml（0～125pg/ml），肌钙蛋白I 0.17μg/L。眼底检查：双眼视乳头水肿。给予酚苄明、乌拉地尔、依那普利、卡维地洛、氢氯噻嗪及地高辛治疗。

图3 CT示左肾上腺见类圆形软组织肿块（箭头所示），增强后可见明显不均匀强化；

图4 超声心动图示左心室扩大及轻度肥厚

【分析】CT增强扫描符合嗜铬细胞瘤的常见改变，CT检查尽管较难发现肾上腺外嗜铬细胞瘤（副神经节瘤），但易于发现肾上腺内嗜铬细胞瘤，也有利于显示肿瘤与周围组织的精确关系，为外科手术提供指导。24h尿儿茶酚胺复查明确定性嗜铬细胞瘤存在。患者存在视乳头水肿，N末端脑钠肽前体升高及心力衰竭，因此高血压分层为极高危，需积极处理。尽管心力衰竭患者可能出现肌钙蛋白升高，但患者心电图存在多导联的T波改变，左心室节段性室壁运动异常，需进一步明确有无急性冠状动脉综合征及前降支病变。

进一步行冠状动脉CT血管造影示冠状动脉正常。入院后调整治疗：酚苄明20mg/6h；雷米普利5mg/d；硝苯地平缓释片30mg/d；在应用酚苄明的基础上使用美托洛尔缓释片，并渐加量至166.25mg/d，此外予适当补液。治疗后患者阵发性心悸、出汗好转，出入量平衡，体质量增加4kg，无体位性低血压发作，血压112～138/70～106mmHg。12月31日复查24h尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素929.19μg，肾上腺素5.63μg，多巴胺525.6μg，N末端脑钠肽前体256pg/ml，肌钙蛋白I正常，Hct正常。术前多次复查超声心动图室壁运动异常同前，LVEF 30%～39%。

【分析】冠状动脉CT检查除外了冠状动脉疾病，虽然冠状动脉痉挛亦可引起心肌缺血和左心室壁运动异常，但应在短时间内恢复。一般健康年轻者左心室厚度为6~8mm左右，此患者高血压时间较短，而左心室肥厚室壁厚度已达13mm，且左心室收缩功能下降，因此患者的左心室肥厚不能仅以高血压来解释。结合患者存在嗜铬细胞瘤，需考虑嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺心肌病。

根据文献报道，结合我们的临床实践经验，嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺心肌病根据病程及左心室收缩功能恢复的时间，可分为急性和非急性两类。嗜铬细胞瘤引起的急性儿茶酚胺心肌病可能为儿茶酚胺大量快速释放引起的，广义上属于应激性心肌病范畴，它们的病理改变是相似的。临床上应激性心肌病可出现于以下情况院因精神或躯体应激引起的经典Tako-tsubo心肌病；严重疾病如败血症等引起；神经源性（如脑出血等）引起；外源性儿茶酚胺输注或内源性儿茶酚胺分泌增加（嗜铬细胞瘤）等。应激性心肌病的特点是短期内心室功能明显或完全恢复，冠状动脉正常或无明显病变。

急性儿茶酚胺心肌病可表现为左心室心尖部运动降低而心底部运动亢进，或心尖部运动亢进而心底部运动减低，或普遍运动减低，但共同特点是心功能短期内恢复。当出现以下表现时可考虑急性儿茶酚胺心肌病：（1）急性胸痛和（或）需住院的心力衰竭；（2）生化检查、心电图和（或）超声有心肌缺血证据，伴左心室收缩功能不全；（3）排除阻塞性冠状动脉疾病。另一种嗜铬细胞瘤引起的儿茶酚胺心肌病为长时间儿茶酚胺毒性作用引起，可表现为左心室明显肥厚为特点的肥厚型心肌病样表现，肥厚与高血压的病程不符合，或表现为左心室射血分数降低的扩张型心肌病样改变，但左心室不变薄或轻度肥厚。此种心肌病主要特点为经α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及β受体阻断剂等药物治疗后，异常的心肌肥厚或心功能在术前未能恢复。

本例患者经1个多月治疗，尽管心力衰竭标记物N末端脑钠肽前体明显降低，但室壁运动异常及左心室收缩功能异常未恢复，因此其儿茶酚胺心肌病属于慢性，在手术切除嗜铬细胞瘤前，儿茶酚胺仍不断释放，故心功能难以恢复正常。儿茶酚胺可通过钙超载、氧化应激、诱导凋亡、促纤维化和激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统等作用产生直接的心肌损害，还可通过增加心肌耗氧量诱导冠状动脉痉挛和内皮损伤导致微循环功能障碍，造成心肌缺血，加重心肌损伤。

患者入院后50d（2012年1月12日）行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，病理证实为嗜铬细胞瘤。术中切除瘤体时血压最低70/40mmHg，心率100次/min，术中输晶体液2000ml，胶体液1000ml，出血不多，手术顺利。8d后出院，LVEF 45%。术后1个半月复查超声LVEF 56%，室壁运动正常，左心室舒张期内径58mm，左心室轻度肥厚，4个半月时LVEF 65%，左心室大小及室壁厚度完全恢复正常。

【分析】当术前准备已充分的情况下，包括血压得到较稳定控制，无阵发性血压升高、心悸多汗，体质量有增加趋势，Hct大于40%～45%，患者轻度鼻塞，四肢末端发凉感觉消失或有温暖感，甲床由治疗前的苍白转为红润，表明微循环灌注良好，可以耐受麻醉及手术。现代麻醉和重症监护监测水平可以有效控制麻醉和手术中高血压危象发生，避免术中和术后难治性低血压。患者术前准备充分，尽管术中血压有波动，但手术很顺利。患者术后心功能并未立即改善，表明儿茶酚胺对心肌损伤已较明显，恢复需要一定过程，在血管紧张素转换酶抑制剂及茁受体阻滞剂治疗下，心功能最终恢复正常。

本例表明，嗜铬细胞瘤患者可出现以左心室扩大及收缩功能降低为表现的儿茶酚胺心肌病，肿瘤切除术前心功能常不易恢复，只有在切除肿瘤后，并在有效的抗慢性心力衰竭治疗下，左心室收缩功能才可恢复正常。此外，只要具备手术条件，应尽早手术切除嗜铬细胞瘤，以减少心血管急症风险。

来源：中国心血管杂志2014年2月第19卷第1期