病例资料

1例74岁男性患者在进行肾脏超声检查时发现右侧胸腔积液。5月前该病患曾有急性呼吸系统疾病史，当时有发热、寒战以及持续数周的咳嗽和咯绿色痰。咳嗽缓解后，仍有持续的劳力性呼吸困难。全身检查提示有腹胀和位置不明确的腹痛。患者既往史包括尿路结石和胃食管反流。服用的药物有埃索美拉唑、阿司匹林、佐尔吡啶和褪黑激素。有30包/年的吸烟史。

体格检查：患者生命体征平稳，体重标准。胸部查体提示呼吸音减弱，右胸叩诊浊音。心血管检查提示心率与节律规则，腹软，未触及器官肿大，没有杵状指和水肿。

实验室检查：血细胞计数、电解质和凝血象均正常，肝功能如下：胆红素1.6mg/dL；碱性磷酸酶119IU/L(正常参考值为30～115IU/L)；转氨酶正常，脑钠素133pg/mL。胸腔积液乳酸脱氢酶50IU/L(胸水/血浆：0.40)；总蛋白3.5mg/dL(胸水/血清：0.49)；葡萄糖112mg/dL。胸腔积液未找到恶性肿瘤细胞。

影像学检查：胸部影像学检查提示右侧胸腔积液。胸部CT提示右侧大量胸水，少量心包积液，很少量的腹水，对比剂反流进入下腔静脉和肝静脉（图1）。腹部和骨盆CT显示少量腹水和多个肠系膜周围淋巴结肿大。血管造影未发现肺栓塞。心脏超声提示心脏收缩功能正常，心房和下腔静脉扩张，并有50%以下的呼吸变异。

图1 胸部对比增强CT扫描

造影剂在肝静脉（短箭头）和下腔静脉（长箭头）处显影。

进行双侧心脏导管检查。双侧心脏导管检查提示左右心室舒张压相同，心室压力曲线出现“平方根”征，而且心室相互依赖（图2、3）。

图2 同时描记左右心室的压力曲线

可见左右心室舒张压相同，即使在一个室早(长箭头)之后，压力虽有升高，相差也未＞5mmHg。图中可见“平方根”征(短箭头)，同时图中可以看出心室收缩的不一致性。

图3 同时描记右心房和左心室的压力曲线

可见明显X和Y两个下降波是很相似的(图下方靠右一黑矮“U”处可见“W”征)。右心房压力和左心室舒张压及升高幅度相似(长箭头所示)。未列缩略语参见图2。

讨论

（1）本例诊断和鉴别诊断为？

（2）患者出现胸水和腹水的原因和机制是什么？

答案及讨论将于4天后公布，敬请期待！

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答案公布

诊断：缩窄性心包炎。双侧心脏导管检查，证实为缩窄性心包炎。对患者实施心包剥离术，未发现感染性或肿瘤进展的病理证据，手术后患者症状很快好转。

分析

诊断缩窄性心包炎是很困难的，通常需要确切的证据。50%病例的胸片没有心包钙化。脑钠素水平通常轻度升高。心脏超声检查经常没有特异性表现，心包增厚的敏感性只有37%。多普超声心动图对诊断有帮助。对于判断心包厚度，CT扫描比心脏超声更优越。可是解剖学研究发现，20%的患者心包厚度正常。尽管现在有心脏磁共振、CT检查等手段，但仍要以心脏血管造影检查作为金标准。缩窄性心包炎的治疗需要外科手术进行心包剥离术，因为这是有创性治疗方法，所以该病的确诊非常重要。

50%～60%的缩窄性心包炎病例合并胸腔积液。胸水可以是任何一侧的也可以是双侧的，胸水量也不定（表1）。病理生理学原因尚不明确，可能的原因有右侧或左侧静脉压升高或淋巴回流受阻。通常认为产生的胸水为漏出液，但从报道的病例可见渗出液和漏出液比例相当。鉴于患者临床表现的多样性，认为其病理生理可能也是复杂多样的。

大多数缩窄性心包炎患者有全身血管充血（90%以上颈静脉压力升高）。本病例的特殊之处在于只发现胸腔积液而没有典型的全身充血（如外周性水肿、大量腹水或病理性体重增加）。该患者体格检查没有发现颈静脉怒张。缩窄性心包炎患者腹水量与水肿通常不成比例。可能是膈肌的缺损和胸腔负压使得腹水流入胸腔，这与20%的肝原性胸水患者没有腹水的原因类似。血容量减少是心包炎的假象之一，体液容量的波动可以解释诊断初期的疑问。

造影剂反流至下腔静脉或肝静脉提示右心功能不全，并可出现相应的临床症状。这种现象包括右心室收缩功能障碍、肺动脉高压、三尖瓣反流、缩窄性心包炎、心包填塞、限制性心肌病和急性肺栓塞。在低浓度对比剂（＜3mL/s）的情况下，这些征象对诊断右心功能不全的敏感性和特异性分别为31%和98%。在高浓度对比剂情况下，这些征象对诊断右心功能不全的敏感性和特异性分别为81%和69%。在本病例中，患者下腔静脉沉积高密度造影剂，这表明有明显的静脉淤滞。我们推测，这一点对诊断右心功能不全比造影剂单纯流入下腔静脉的现象更有意义。患者共进行了3次CT扫描：2次是低浓度造影剂在下腔静脉有分层，1次是在高浓度造影剂下显示有大静脉反流但无分层。提示造影剂反流的程度与慢性肺动脉高压导致的三尖瓣反流程度相关，也提示急性肺栓塞的预后不良。密切关注造影剂的反流可能有助于我们发现隐匿的心脏病和其他疾病。

临床小贴士：

1. 缩窄性心包炎导致的胸腔积液可以是渗出性也可以是漏出性的，可以出现在任何一侧或双侧；

2. 缩窄性心包炎导致胸腔积液可以出现在没有外周水肿、体重增加、腹水等血容量明显增多时；

3. 典型的缩窄性心包炎患者有血容量增多，当缩窄性心包炎合并血容量减少时，体格检查、多普超声心动图、心导管检查对此不易作出诊断；

4. CT检查发现造影剂反流至大静脉或肝静脉可能提示右心功能不全。

建议阅读：

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英文原件请参阅：CHEST 2011;139(5):1232-1236.（叶盛开译）