病例资料

2011年1月，一位平时身体健康的71岁男性因新发晕厥来就诊。在两次发作时患者突然晕厥，又在数秒内缓解，不伴其他症状。这两次发作均出现在轻微活动后，另有1～2次休息状态下发生的先兆晕厥。初步诊断为心律失常性晕厥。患者无劳力性症状或冠心病的其他危险因素，亦未服用任何药物。

心电图QTc间期、超声心动图和直立倾斜试验均无异常。24h动态心电图显示心律正常。平板运动试验在7min时因患者自觉疲乏而停止，其间心电图无特殊变化，（220-年龄）次/min的目标心率已达到。核素心肌灌注扫描未发现心肌缺血的表现。由于最可能的诊断是心律失常性晕厥，决定放置植入式心电记录仪（ILR）。

1个月后，患者在出现1次先兆晕厥发作后，紧急入住心内科。ILR的记录显示了ST段压低的非持续性室颤（附图A）。这一发现提示了无症状缺血诱发心律失常的可能性。急行冠状动脉造影显示左前降支（LAD）存在有临床意义的狭窄（附图B）。

A. 先兆晕厥发作时ILR记录的部分心电图

（i）规律节律；（ii）出现ST段压低，随后是室性心律失常；（iii）异位节律；（iv）持续的快速室性活动，符合室性心律失常，最有可能是室颤。此心律失常之后自发终止（未显示）。

B. 冠状动脉造影图像（血管造影显示LAD狭窄[箭头]和ILR设备）

患者住院接受了血运重建手术，选用静脉血管进行LAD搭桥，无手术并发症。术后8个月，患者健康状况良好，仍应用阿司匹林、β阻断剂和一种他汀类药物，再没有心律失常的情况出现。鉴于患者的缺血相关功能试验均为阴性结果，无法排除相关的冠状动脉痉挛，并且晕厥前无胸痛表现，我们与患者讨论是否选择植入除颤器，以最大限度预防心律失常的影响。患者同意并接受了植入，无其他并发症发生。2011年12月最近一次随访时，患者健康状况良好。

讨 论

本病例强调了在偶发性晕厥的诊断中使用ILR的重要性^[1]。对于可能危及生命的心律失常的诊断，ILR设备至关重要，能够探悉潜在的致病机制。ILR辅助心律采集的设计特征意味着任何ST段移位可能难以通过这些设备进行分析，已发表的相关证据很少也正反映了这一事实^[2]。然而，本例患者的ST段变化是非常清楚明确的。

本病例还强调了心肌缺血筛查试验的不可靠性值得关注；只有仔细了解与劳力相关的临床病史才能提供心肌缺血的有关线索。在心脏功能正常的患者中，晕厥作为心肌缺血的唯一表现非常罕见^[3]。室颤的自发终止也很罕见^[4]。已发表的文献指出无序程度较轻的室颤更可能自发终止（附图A iv）^[5]。本报道显示了ILR在晕厥患者诊断中的实用性，对一例罕见、危及生命的心源性晕厥病例及时给予了干预治疗。

参考文献

[1] European Society of Cardiology (ESC). European Heart Rhythm Association (EHRA) Heart Failure Association (HFA) Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope. Eur Heart J, 2009, 30: 2631–71.

[2] Vlay S, Lawson W. Demonstration of myocardial ischemia by an internal loop recorder. Pacing Clin Electrophysiol, 2000, 23 (10 Part 1): 1576–78.

[3] Mustafa M, Baker C, Stephens J. Case report: spontaneously terminating ventricular fibrillation and asystole induced by silent ischaemia causing recurrent syncope. Heart, 1998, 80: 86–88.

[4] Interian A, Trohman R, Castellanos A, et al. Spontaneous conversion of ventricular fibrillation in cardiogenic shock from acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1987, 59: 1200–01.

[5] Makikallio T, Huikuri H, Myerburg R, et al. Differences in the activation patterns between sustained and self-terminating episodes of human ventricular fibrillation. Ann Intern Med, 2002, 34: 130–35.

来源：Andrew Hogarth, Lee Graham, Wazir Baig, Muzahir Tayebjee. Syncope: a rare manifestation of a common condition. Lancet 2012; 379: 866（黎一兵译.The Lancet Chinese Edition）