临床资料

患者，男，19岁。2012年2月2日主诉“胸闷痛”来院就诊。5天前患者突然出现胸闷痛，呈压榨感，活动后易出现，当时无出汗、头晕、心悸、咳嗽、气促等不适，无肩背放射痛，经休息可减轻。曾于附近诊所就诊，给予对症治疗后无好转来我院心脏中心门诊就诊。既往体健。

血压113/75mmHg，心率100次/min，体温36.2°C，双肺未及明显干湿啰音、心界不大、心音可、律齐、各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

查心电图见图1。

初步诊断：急性冠脉综合征，建议入院系统诊治。入院后急查心电图，与门诊相似，血常规、心肌酶学、肌钙蛋白、C反应蛋白等未见异常。心脏彩超（图2）：EF 70%，心内结构及功能未见明显异常。

胸片如图3，但口头报告未见明显异常。

胸部CT见图4。

后经对症处理，于2月5日出院。里2012年2月14日患者返院复诊，查胸片（图5），心肺未见病变；心电图正常（图6）。

请大家根据以上病例资料进行讨论：

（1）请对患者的心电图进行判读和解析？

（2）本例患者的诊断为？应与哪些疾病进行鉴别？

（3）试述患者出现上述心电图改变的原因？

答案公布

心电图（图1）：①窦性心律；②R波递增不良（V2、V3、V4导联呈rS型，Rv4

胸片如图3

胸部CT（图4）提示：左侧气胸，肺组织压缩约5％-10％。

请胸外科会诊后建议对症处理，休息待肺部自行复张。遂于2月5日出院。里2012年2月14日患者返院复诊，查胸片（图5），心肺未见病变；心电图正常（图6）。

讨 论

胸导联R波递增不良（Poor R wave Progression,PRWP）一种常见心电图改变，表现为正常的R波振幅胸导联（V）依次增加的特点消失，包括R波振幅递增不足和逆向递增，即 R v4

临床上常用Zema诊断标准，即R v1＞R v2＞R v3＞R v4或R v2<0.3mV，R v3＜0.3mV，称为R波递增不良。

2.1 R波递增不良临床意义

对胸导联R波递增不良临床意义的判定，多认为与心肌梗死有关。Schamroth指出，如果电极位置正确则提示有心肌梗死存在。

当然，胸导联R波递增不良还可由多种疾病引起，临床上应仔细鉴别，避免误诊。最常见的疾病有：

①心肌病：QRS波群呈Qs型或rs型的导联T波直立，Q波与T波方向分离，缺乏心肌梗死特有的ST-T动态改变。

②左心室肥大：V1-3 R波电压可变小，少数情况下R波消失而呈Qs型。但左心室肥大心电图表现有Rv振幅≥2.5mV,Sv加深，常发生ST-T继发性改变。

③右心室肥大：由于右心室激动在V1导联轴的正侧位投影增大，致使Rv1明显增高，与Rv2、Rv3电压相比Rv1明显增大。但在右心室肥大时电轴右偏Rv1+Sv5≥1.2mv，且RaVR≥0.5Mv，aVR导联R/S>1，有利于和前间壁心肌梗死鉴别。

④慢性肺心病：心电图可酷似前壁心肌梗死，胸导联R波递增不良或V1-V4呈QS型。鉴别要点：肺心病者心电图表现低电压，肺型P波，I、II、III导联呈SISIISIII综合征。V5、V6深S波，此外肺心病胸导联R波电压降低或V1-V6均呈QS型者，将各导联低一肋间描记，可使胸导联R波增高。

⑤完全性左束支传导阻滞：V1-V，呈QS型或rs型，r波振幅很小，多为“胚胎r”；左束支传导阻滞有以下心电图特征：I、aVL、V5、V6导联QRS波群时限增宽，R波上有切迹，无动态ST-T改变，且只在V1、V2导联出现QS型或RS型。另外电轴要求左偏30度以上。

此外，R波递增不良也可见于人体生理正常变异，正常人发生率为7％困，但胸前导联往往无ST段抬高及T波倒置。

2.2 R波递增不良的心电机制

目前关于脚导联R波递增不良的心电图发生机制尚未完全阐明，可能由以下因素引起：

①心脏除极时间从右向左除极，如不完全性或完全性左束支传导限滞等；

②QRS波群初始向贫向下移位；

③记录电极的位置影响；

④QRS波群初始向量的方向与导联轴成直角而引起似性Q波（“等电位R波”)，这些因素有时可两个以上同时出现。

2.3 气胸所致R波递增不良

目前国内文献对左侧气胸引起R波递增不良的报道极少，而气胸面积多大才会引起此心电图表现则未见论述。本例提示气胸面积仅15％时心电图即可有所改变，且当临床听诊、胸片未见异常但患者临床症状仍持续存在时，应尽快完善胸部CT检查以免误诊、漏诊。一些资料显示，左侧气胸心电图特点可有V1-V4 R波递增不良，电压低，呈QS型，在卧位时明显，坐位或立位时，心脏贴近胸壁，R波可出现，胸腔排气使肺复张后心电图可恢复正常。

来源：姚耿圳,叶焕文,郑朝阳,等.左侧自发性气胸疑似不典型心肌梗死1例.江苏实用心电学杂志,2012,21（2）：113-115.