药源性心律失常，以抗心律失常药物引起最为常见，但随着抗菌药物的广泛应用，有关其不良反应的报道也日益增多。由于抗菌药应用极为普遍，多数患者在用药期间并未常规监测心电图变化，若出现心律失常等不良反应，则可能导致严重临床事件，因此，临床医生应重视抗菌药可能导致的心律失常，在用药期间注意预防不良事件。

本文主要介绍抗菌药导致的心律失常的临床表现及不良事件的预防措施。

病例简介及分析

病史：女性，46岁，因尿频、尿急、尿痛就诊，诊断为泌尿系统感染，口服左氧氟沙星治疗。1周后，患者自觉心悸，心电图检查示频发室性早搏（室早，起源于右室流出道），以心律失常收入院，欲行导管射频消融术。患者否认既往心律失常病史。

诊疗经过：患者住院期间停用药物。24小时动态心电图示室性早搏明显减少。在行导管射频消融术前考虑其早搏较少，静脉滴注异丙肾上腺素后，心率明显增加，室早消失，故未行导管射频消融术治疗。随诊1年期间，每3个月复查1次动态心电图，未见室早。

分析：该例患者心悸发生在应用左氧氟沙星1周后，停用该药1周后，早搏逐渐较少直至消失，考虑可能与使用左氧氟沙星有关，但不排除室早的变异率。

讨论

β-内酰胺类

（1）案例报告

青霉素毒性较低，其引起的心律失常较罕见。有报道，1例无心律失常史的肾结石患者，未用肾上腺素受体激动剂及抗心律失常药物，在静注氨苄青霉素2 g后突发心房颤动（房颤）；1例上呼吸道感染患者，在肌注常规剂量青霉素（皮试阴性）后出现室早伴尖端扭转型室速（TdP），对症处理后转为窦性心律。

头孢菌素致心律失常较罕见。有报道，2例既往无心律失常史的肺部感染患者，应用头孢菌素过程中或用药后突发心悸、胸闷，心电图证实分别为房颤快速心室率和室早二联律，停药并分别给予地高辛和利多卡因后，转为窦性心律；3 例男性患者应用头孢拉定后发生加速性交界性心动过速、频发短阵室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、室早等。

（2）临床表现

青霉素类和头孢菌素类均可致心律失常。前者以快速型心律失常多见，如房颤和室速，积极干预后可转为窦性心律。后者常见类型则包括快速型室性和室上性心律失常及缓慢性心律失常。快速型室上性心律失常以房颤多见，可为加速性交界性心动过速，停药并应用地高辛后转为窦律。室性心律失常包括室早、室速及室颤。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓和房室传导阻滞，停药并积极对症治疗后症状缓解。

喹诺酮类

（1）案例报告

1例肺部感染患者，应用莫西沙星1天后诉心悸、心慌和如坠深渊、失重感，10小时后症状消失；第2天用药后1 小时再次出现类似症状，心电图见二联律，停用莫西沙星后症状好转。

（2）临床表现

主要导致QT间期延长、房室传导阻滞、室性异位节律等。其中莫西沙星引起QT间期延长的风险最大，有TdP潜在危险因素者应慎用，有QT间期延长危险因素者也应慎用其他药物。

大环内酯类

（1）案例报告

1例下呼吸道感染患者，应用克拉霉素3 天后出现室早，停药1天症状消失。

2例肺炎患者，应用红霉素治疗，1例用药过程中出现频发室早，重复给药后出现类似症状，予以利多卡因后早搏消失；另1例用药时出现心悸、胸闷，继而意识丧失，心电监测示室速。红霉素的心脏毒性占其不良反应的12.9%，女性偏多，主要表现为QT间期延长和TdP。

国外有报告，超大剂量阿奇霉素可使婴儿发生致死性慢性心律失常，出现宽QRS波心动过缓，发生QT 间期延长和完全性房室传导阻滞。

（2）临床表现

大环内酯类抗生素主要包括红霉素、克拉霉素、螺旋霉素和吉他霉素等。此类药物所致心律失常包括窦性心动过速、早搏、房室传导阻滞、多形性期前收缩、TdP、QT间期延长等。主要见于伴器质性心脏病、电解质紊乱、心动过缓或与其他延长QT间期的药物合用等高危患者。国外一项研究证实，大环内酯类可增加室性心律失常和心脏骤停发生风险。

预防与处理

以下方法可用于预防抗菌药所致心律失常，对已出现的心律失常，可采用紧急处理措施。

（1）定期监测心电图

对有器质性心脏病或其他危险因素者，应用抗菌药前和用药期间应定期行心电图监测，尤其是在增大药物剂量或出现头晕等症状时。医生应注意观察有无QT间期延长，当QT间期＞500 ms或较基础值延长≥60 ms时，应慎用或停用。

（2）调整药物

在出现临床症状及心电图异常时，停药是关键。正如本文所介绍的患者，应用左氧氟沙星后出现心悸，心电图示频繁室早，停药1周后早搏明显减少至消失。对有器质性心脏病合并充血性心力衰竭的患者、无器质性心脏病但基础心电图示QT间期延长者，应禁用可能导致心律失常的抗菌药。肝肾功能低下者药物代谢减慢，药物蓄积会增加心律失常发生风险，因此应考虑减小用量。

（3）积极纠正促发因素

电解质紊乱、心动过缓、心肌肥大和心力衰竭、低温、甲状腺功能低下、禁食、交感神经激活和钙超负荷及复极储备减弱等均为心律失常促发因素。其中，电解质紊乱是诱发心律失常的重要危险因素，应用抗菌药前应积极纠正可能的促发因素，并在服药期间定期监测。

（4）心律失常的紧急处理

对缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、传导阻滞，可给予异丙肾上腺素，必要时考虑置入临时起搏器。对快速性心律失常，可予利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药物。此外，出现TdP者亦可给予异丙肾上腺素，通过增加心率缩短QT间期。有明显血流动力学障碍者，可行急诊电复律。

（5）辅助用药

硫酸镁可稳定膜电位、降低电位，有效治疗TdP。碳酸氢钠通过改变蛋白结合和pH值，或直接影响膜去极化作用而有效治疗心律失常。心肌抵抗药物毒性需要能量，因此改善和营养心肌也可辅助治疗心律失常。

链接：抗感染药引起QT间期延长和TdP的机制及危险因素

抗感染药引起QT间期延长和TdP的机制

药物引起QT间期延长最常见的原因是药物影响了动作电位2相钾离子外流。动作电位2相钾离子外流所涉及的最主要离子通道为延迟整复钾离子电流的快速成分（Ikr）和缓慢成分（Iks）。大部分延长QT间期的药物均通过阻滞Ikr从而延长QT间期。

药物引起QT间期延长后导致TdP和心源性猝死的机制

包括：① 动作电位时间延长促发该期间钙离子内流或钠离子内流，从而促发早期后除极。早期后除极达到一定阈值可引起室早。心肌传导纤维和M细胞最易发生早期后除极和室早。室早发生在心室肌的易损期可发生室颤。② QT间期延长可引起心室肌的复极不一致，引起单向传导阻滞和传导减慢。单向传导阻滞、传导减慢和频发室早均是引起折返激动和TdP的原因。在药物引起TdP前常呈现短-长-短的规律，即在一个室早（短）后有一个较长的代偿间隙（长），在该代偿间隙内出现另一个室早（短）即可促发TdP。

抗感染药引起QT间期延长和TdP的危险因素

常见的危险因素有女性、器质性心脏病（心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心脏病、心肌病）、低血钾、联用多个延长QT间期的药物、合用影响这些药物代谢的其他药物、延长QT间期药物使用过量、基础QT间期延长、先天性长QT综合征家族史、药物引起TdP病史、肝功能损伤、心动过缓、房室传导阻滞等。

作者：大连医科大学附属第一医院   张树龙 主任医师