消化系统疾病在临床中较为常见，许多患者习惯在出现如腹痛、腹泻、消化不良等普通消化系统症状时，在不了解药物禁忌和使用注意事项的情况下，自行用药，从而可能导致一些不良反应的发生，包括可能导致心律失常。此外，临床中有的医生并不注意询问服药情况，因此可能导致消化科药物与其他药物的联合使用，从而可能增加心律失常的发生率。

病例简介及分析

病史：患者女性，43岁，因“间断性上腹疼痛 2个月”就诊。有糖尿病史 8 年，冠心病史5年，血压120～130/70～80 mmHg。患者长期服用肠溶阿司匹林、复方丹参滴丸、阿卡波糖、二甲双胍、铝碳酸镁治疗。

诊疗经过：入院时胃镜检查示胃溃疡，考虑为非类固醇类抗炎药（NSAID）引起的胃黏膜损害，且患者有急性冠脉综合征病史须使用抗血小板药物，故将铝碳酸镁改为奥美拉唑40 mg/d。换用奥美拉唑30 分钟后，患者感心悸伴轻度憋气。心电图示窦性心动过速（心率126 次/分），较既往心电图无明显ST-T改变，血压140/80 mmHg，血糖正常。30 分钟后，心率恢复80次/分，症状消失，血压130/70 mmHg。停奥美拉唑，改口服铝碳酸镁。3天后患者再次出现上腹部疼痛，给予奥美拉唑30分钟后又出现心悸，症状与之前相似但程度较轻。患者无其他特殊病史，故考虑为奥美拉唑所致心悸。由于奥美拉唑使上腹部疼痛明显好转，故坚持口服该药，心悸反应逐渐减轻，1周后消失。

讨论

在西沙必利导致的心律失常中， QT间期延长最多见，在＞500 ms时应立即停药更换其他药物并进行心电监护；若QT间期延长进展为尖端扭转型室速（TdP），则应立即处理，包括药物治疗（补充钾、镁，应用肾上腺素以缩短QT间期和预防异常复极/早期后除极化）和非药物治疗（临时心脏起搏或非同步化直流电除颤）。

奥美拉唑所致窦性心动过速少见，主要是由于在抑制质子泵的同时反射性引起交感神经兴奋，通常在服用奥美拉唑约1周后会自行消失。适当应用谷维素调节植物神经功能有助于消除该不良反应。

奥曲肽作为一种生长抑素，常被用于治疗消化道疾病，较少引起窦性心动过缓。一旦出现此类不良反应，应立即停药，若心律仍未恢复正常，则可考虑使用阿托品（例如静脉滴注0.5 mg）以恢复正常心律。

目前西咪替丁的使用率有所下降，临床中多选择应用质子泵抑制剂（PPI），但是对于西咪替丁引起的心血管不良反应仍须重视。一旦出现早搏、窦性心动过缓等应立即停药，一般在停药2~3天内该不良反应会消失。若仍存在不良反应，可给予美托洛尔控制早搏，或应用阿托品增快心率至正常。

在临床中应用消化科药物时，应注意考虑以下几个问题：

（1）用药方式

应尽可能选择口服用药的方式，因为药物经胃肠道吸收的比例会占60%～70%。

（2）患者身体状况

全面考虑患者身体状况，对老年人或潜在的心脏病患者，尽量避免选择有明显致心血管不良反应的消化科药物，可选用具有相同疗效但无此类不良反应的其他药物替代。

（3）药物间相互作用

尽量不要与地西泮、甲硝唑、茶碱、咖啡因等药物同时使用，因为这样会显著降低肝脏的药物代谢水平，使药物在血浆内的清除延缓，相应地增加其血药浓度，从而增加不良反应的发生风险。

链接：西沙必利的药物相互作用与合理应用

西沙必利与其他药物的相互作用是引起心律失常的重要因素。① 主要的CYP3A4酶抑制剂与西沙必利联用时，可导致西沙必利浓度升高，从而增加QT间期延长等心律失常的风险，故西沙必利不能与三唑类抗真菌药（酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、咪康唑、布康唑、益康唑等）、大环内酯类抗菌药（红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、抗病毒药（茚地那韦、利托那韦、沙奎那韦等）、葡萄柚汁、奥美拉唑合用。

能引起QT间期延长的药物联用西沙必利时将增加心律失常发生率，故应注意禁忌。这些药物主要有：① 抗心律失常药Ⅰa和Ⅲa类，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、吡二丙胺、胺碘酮等；② 吩噻嗪类抗精神药；③ 三环、四环抗抑郁药；④ 抗组胺药。

西沙必利加速胃排空而影响药物吸收率，经胃吸收的药物作用会降低，经小肠吸收的药物作用会增强，例如地高辛吸收会减少，苯二氮公式类作用会增强，抗凝血作用增强，故合用时须监测凝血时间。国家食品药品监督管理总局2000年规定，西沙必利须在医院处方下由医院发售。

作者：武汉大学人民医院 黎明江 马乐乐 易欣