作者：北京大学第三医院心内科
任川 王新宇 郭丽君
1、病史简介
患者女，61岁。因反复晕厥2 d入院。
现病史：2 d前反复心悸伴晕厥，持续10余秒至1 min恢复意识。急诊心电图提示窦性心律，心率50次／min，频发室性早搏，血钾3.66mmol／L。急诊室再发意识丧失，心电监测提示为心室颤动(室颤)，电复律及植入临时起搏器后收入心脏监护室。入院前因上呼吸道感染静点阿奇霉素0．5 g／d×5 d，口服复方甘草片，3片／次，每日数次(具体不详)。
既往：肝硬化病史20余年，高血压病4年，不规律服用降压零号治疗。
过敏史：否认药物过敏史及近期其他药物史。
2、相关检查
体检：P 60次／min，BP 106／60mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，肝病面容，双肺可闻及少量湿啰音，心界不大，心率60次／min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ／6吹风样收缩期杂音，腹壁静脉曲张，肝脏脾脏未触及，余未见异常。
入院后行腹部超声提示肝硬化；
抗一HBs、抗一HBe、抗一HBe均阳性；
白细胞2．2×10^9^/L，血红蛋白96 g／L，血小板计数 21 x 10^9^／L；
凝血酶原活动度39％，纤维蛋白原0．83 g／L；
ALT 23 U／L，AST 14 U／L，白蛋白32g/L；
肾功能正常，血钾 3．78 mmol／L，血钠137 mmol／L，血氯98．4 mmol／L。
心电图示窦性心律，心率波动于44～55 次／min，QT问期延长(图 1)；QTc 620—530 ms；
肌钙蛋白T阴性，肌酸激酶同工酶(CK—MB)26—47 U／L，
超声心动图：左房面积24 cm2，左室舒张末内径51 mm，无室壁运动异常，左室射血分数61％。
图： 入院时心电图
3、诊断及治疗
入院诊断：
心律失常，窦性心动过缓、室颤
高血压病2级(极高危)
肝硬化失代偿期，门脉高压症，脾功能亢进。
入院后停用了阿奇霉素及复方甘草片，继续临时起搏器支持治疗，同时予以保肝，补充血钾至4．0 mmol／L以上，监测心电图QTc缩短至458 ms，仍有窦性心动过缓，未再出现恶性心律失常。
随访1年后患者未再出现晕厥。
4、讨论
根据病史、体检及客观检查结果考虑患者晕厥恶性心律失常的原因与QT间期延长有关。分析原因包括：
(1)患者为女性，因钾离子通道密度不同，延长QT间期的药物对女性作用更明显；
(2)基础心率低，QT间期偏长；
(3)患者乙型肝炎后肝硬化诊断明确，肝硬化患者常存在QT间期的延长并与肝硬化的严重程度有关，电解质紊乱、自主神经系统功能失衡及某些药物的影响等均可能是QT延长的诱因。
患者近期应用阿奇霉素和大量复方甘草片。
首先，大环内酯类药物可通过影响钾离子通道的功能引起QT间期延长而诱发室性心律失常。阿奇霉素半衰期约35—48 h，50％以上以原形经胆道排出。心血管系统不良反应可有低血压、心律不齐、室性心动过速可能。患者肝硬化可使阿奇霉素蓄积而加重QT间期延长。
其次复方甘草片的主要成分甘草甜素在体内水解成甘草次酸，具有盐皮质激素样作用，作用于肾远曲小管引起钾的流失，临床中可以见到引发低血钾的病例。
患者入院时血钾偏低。停用阿奇霉素和甘草片，临时起搏器支持治疗下予以补钾治疗后QT间期缩短，未再出现室性心律失常。随访也未再出现晕厥，也印证了以上的分析。阿奇霉素合并应用复方甘草片在呼吸系统疾病中比较常见，因为患者存在肝硬化及窦性心动过缓，予以上述的治疗组合应注意观察心电图QT间期的变化，适当补充钾剂，防止出现不良事件。
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