作者：黄志军 曾丽雄 袁 洪
1、病情简介
患者，男性，51岁，因气促20余天，加重Id入院。患者于2007-12-03受凉后开始出现活动后气促不适，上2〜3楼后感觉稍有呼吸困难，伴有咳嗽、咳痰，咳白色黏液痰，无明显胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，亦无心悸不适。遂至当地医院就诊，予以消炎治疗后咳嗽、咳痰症状有所减轻，但气促未见明显好转。2007-12-26夜间患者气促加重，不能平卧入睡，端坐呼吸，含服硝酸甘油后当时症状有所减轻，但气促持续不能完全缓解。为求进一步诊治，遂于2007-12-27 23：15急诊入院。患者起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便如常。
既往史：有原发性高血压5年余，未予正规降压治疗，口服阿司匹林、戊四硝酯等药物，血压维持在140〜150/90〜100mmHg。有鼾病、慢性喘息性支气管炎病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史。有30余年吸烟史，40〜60支/天，有20余年饮酒史，每日饮白酒50克至数百克不等。其父65岁去世、有原发性高血压及脑卒中病史，其母53岁猝于急性AMI。
2、相关检查
体格检查：体温36.3℃，脉搏120/min，呼吸24/min，血压153/89mmHg。发育正常，体型肥胖，神志清楚，强迫端坐位；口唇黏膜发绀，颈静脉未见怒张，甲状腺未扪及肿大；桶状胸， 肺呼吸运动对称，呼吸急促，呼吸音粗，可闻及散在干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心界叩诊左下扩大，心率120/min,律齐，心音较低钝，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、大小便常规检查示正常；电解质、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、OG- TT((口服葡萄糖耐量试验）、肌钙蛋白检查均示正常；血气分析检査示pH7.40、PaO2 76mmHg、PaCO2 32mmHg;肺功能检査示阻塞性为主的混合性通气功能障碍；ECG检査示窦性心动过速、左心房负荷过重、Rv1-v4递增不良、T波改变（TⅠ、Ⅱ、AVL、V6低值或倒置）；动态ECG 检杏示窦性心律、平均心率88/min，偶发室性期前收缩78次、成对室性期前收缩2对、短阵室速2阵，房性期前收缩4次，ST-T改变，心率变异性正常；X线胸片检查示肺部感染，心脏增大、肺淤血、双侧少量胸腔积液；心脏彩超检査示全心增大（左心室73mm、左心房55mm)，左心室壁增厚（室间隔13mm、左心室后壁14mm)，室壁运动欠协调，心功能下降（EF 27%)，心包腔少量积液，二尖瓣及三尖瓣轻-中度反流；CAG示“冠心病、二支血管病变（前降支近中段弥漫性偏心狭窄90%、第一对角支近段100%闭塞，右冠状动脉近中段弥漫性偏心狭窄70%〜 90%)。
3、初步诊断
①气促原因待查，冠心病（缺血性心肌病沏）？心脏扩大，心功能IV级，酒精性心肌病？慢性肺源性心脏病？；②原发性高血压（1级，极高危）；③双肺支气管肺炎。
4、治疗
入院后予以阿司匹林100mg/d口服抗血小板聚集，培哚普利4mg/d改善心肌重构，吲达帕胺缓释片1.5mg/d口服降压，予呋塞米舴脉注射利尿、毛花苷C静脉注射强心、硝普钠静滴扩血管并加强抗感染及予B族维生素营养心肌治疗。患者气促逐渐缓解后行PT-CA+支架置入术，于右冠状动脉近段病变部位置入支架1枚、前降支置入支架2枚，复查造影局部无残留狭窄，血流TIMI 3级，术后加用氯吡格雷75mg/d 口服抗血小板聚集、低分子肝素 4 100U 2/d皮下注射抗凝、辛伐他汀40mg/d口调脂，患者气促逐渐缓解，至住院第15天，日常活动后已无明显气促，血压控制在120〜130/70〜80mmHg，病情好转出院。
5、讨论
心力衰竭是各种因索引起心功能不全、心排血最不能满足机体代谢需要的一种综合征，临床主要表现为组织、器官灌注不足，出现肺/体循环淤血，几乎所有心血管疾病均可导致心力哀竭。本例患者有基础心脏疾病，临床主要表现为劳力性呼吸困难并有进展过程，查体发现心脏扩大，X线胸片提示肺淤血，心脏彩超证实心脏扩大旦以左心室大为主、心功能不全，充血性心力衰竭诊断可明确。但值得注意的是，临床上心力衰竭患者常有心肌缺血及合并肺部感染存在。请就以下问题进行讨论：
1）该患者持续气促的原因是什么？如何明确诊断？
2）临床上左侧心力衰常需与严重肺功能减退、非典型的心绞痛、肺部感染等如何鉴别诊断？
3）该患者长期大量饮酒，有酒精性心肌病的表现，饮酒导致心肌损害的机制是什么？
4）如何选择慢性充血性心力衰竭的治疗方案？
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