病例导读
一例青年女性患者，主要表现为突发胸痛持续不缓解，ST段广泛压低、T波改变、心肌酶升高，急诊冠脉造影示冠状动脉左主干和右冠状动脉开口明显狭窄。患者1年前被确诊为甲亢，3个月前自行停药。入院查血清促甲状腺激素(TSH) 水平明显降低，游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 水平明显升高。给予抗心肌缺血治疗同时积极治疗甲亢，1个月后患者血清FT4和FT3水平明显下降，复查冠脉造影可见左主干和右侧冠脉开口正常。本病例提示，甲亢患者可能出现严重冠状动脉痉挛和心肌坏死。
病历摘要
39岁女性患者，因“反复胸痛1周，加重13小时”入院。一周前患者于活动时出现胸部闷痛，每次十余分钟，休息后可缓解，无其他部位放射痛。入院当日凌晨6点，患者于睡眠中突发胸痛伴左后背和左上颌放射痛，症状持续1小时不缓解。急诊查肌钙蛋白I(cTnI) 1.58 μg/L(正常值 0~0.1 μg/L),心电图(ECG)提示窦性心动过速，心率102 bpm，Ⅰ、Ⅱ、aVL及V3~V6导联ST段压低0.1~0.2 mV，Ⅲ导T波倒置，aVF导联T波低平(图1)。
既往史 患者1年前被确诊患有甲亢，并接受药物治疗，3个月前自行停药。否认高血压、糖尿病、高脂血症及心脏病家族史，无烟酒嗜好，月经正常。
入院后给予阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板及低分子量肝素皮下注射。在急诊冠脉造影过程中，术者将造影导管置于冠状动脉左主干开口时压力明显下降，随后改用非选择性造影，可见左主干和右侧冠状动脉开口明显狭窄，冠状动脉整体光滑、无斑块，余部位未见狭窄病变(图2和3)。
图2 非选择性造影提示左主干和右侧冠状动脉开口明显狭窄1
图3 非选择性造影提示左主干和右侧冠状动脉开口明显狭窄2
入院后甲状腺功能检查示TSH 0.01 μIU/ml(正常值0.38~4.34 μIU/ml)，FT4 6.84 ng/dl(正常值0.81~1.89 ng/dl)，FT3 16.09 pg/ml(正常值1.8~4.1 pg/ml)。
在上述抗栓治疗基础上加用长效地尔硫和比索洛尔，并再次启用甲巯咪唑控制甲亢。1个月后复查，FT4 2.22 ng/dl、FT3 5.77 pg/ml，冠脉造影未再发现原有左主干和右侧冠状动脉开口狭窄性病变(图4和5)。
图4 控制甲亢1个月后，非选择性造影提示左主干和右侧冠状动脉开口狭窄完全消失1
图5
控制甲亢1个月后，非选择性造影提示左主干和右侧冠状动脉开口狭窄完全消失2
检查
入院查体 血压130/60 mmHg，心率110 bpm，呼吸20 次/分，体温36.5 ℃。颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，心界无扩大、心律齐、未闻及杂音和心包摩擦音，肝脾未触及，双下肢不肿。双侧甲状腺Ⅱ度肿大，未及结节。
实验室检查 白细胞 7.48×109/L，中性粒细胞分类84.5%，血红蛋白138 g/L，血小板222×109/L。丙氨酸氨基转移酶(ALT) 51 U/L (正常值 <40 U/L)，血清肌酐和尿素氮正常，低密度脂蛋白胆固醇2.47 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.39 mmol/L，cTnI 1.58 μg/L(正常值 0~0.1 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)11 μg/L(正常值0~3.6 μg/L)。自然状态血气分析pH 7.42，二氧化碳分压38.5 mmHg，氧分压86.5 mmHg。
影像学检查 床旁对比增强超声心动图(ECHO)检查显示，心脏结构和功能正常，左室射血分数(LVEF)为58%、微量心包积液、肺动脉收缩压30 mmHg，未见室壁运动异常。
诊治思维
患者为青年女性，因近期反复出现突发胸痛持续不缓解入院，无冠心病危险因素及家族史，目前月经正常，ECG示广泛ST段压低和T波改变，鉴别诊断须考虑以下疾病。
主动脉夹层
主动脉夹层主要指各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血液通过内膜破口进入主动脉壁中层，形成血肿导致血管壁分层。其中，80%的患者合并高血压，可表现为突发剧烈胸痛，疼痛难忍，向其他部位放射，可伴有非特异性ST-T改变，累及冠脉开口者可引起急性心肌梗死。
该患者无高血压，且发病时血压不高，主动脉根部造影不支持主动脉夹层的诊断。
急性心包炎
急性心包炎绝大多数为继发性，有多种病因，国内常见为结核性心包积液，而急性心包积液常为非特异性。胸痛与呼吸相关，伴发热等全身性疾病症状，可有心包摩擦音，ECG可有广泛ST-T改变。
该患者缺乏相应全身性疾病，胸痛与呼吸无关，未闻及心包摩擦音，ECHO亦未发现心包渗出性改变，故不支持急性心包炎的诊断。
急性肺栓塞
急性肺栓塞主要是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起，临床表现为胸闷、胸痛、咯血、呼吸困难等。部分患者伴有下肢水肿(可以不对称)，既往有长期卧床、较大手术史或肿瘤病史。典型表现为持续低氧、ECG呈SⅠQⅢTⅢ改变。
该患者缺乏急性肺栓塞形成的基础条件，自然状态血气分析未见低氧血症，床旁ECHO显示肺动脉压不高，故不支持急性肺栓塞的诊断。
（北京协和医院心内科供稿）
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