作者：第三军医大学第三附属医院 闫振成 祝之明
病史：患者陈某，女，81岁，发现血糖高30余年，胸闷20年，双下肢疼痛溃烂4月。
患者病史特点：①患者高龄（81岁），糖尿病30年；②既往血糖控制不佳；③高胆固醇血症（TC 5.85 mmol/l，LDL-C 3.14 mmol/l）；④出现多种靶器官损害（糖尿病周围神经病变、糖尿病足）；外周血管病变（双侧下肢动脉硬化闭塞症）。
图1 术前下肢动脉CTA检查
图2 扩张下肢动脉过程
图3 安放支架后血液流动通畅 溃烂愈合
诊断
①2型糖尿病；糖尿病周围神经病变；糖尿病足；②高胆固醇血症；双下肢动脉硬化闭塞症（股浅动脉闭塞，腓动脉狭窄，胫前、胫后狭窄，完全前循环综合症（TACS）D级，踝臂指数（ABI）0.18，0.27；③冠状动脉性心脏病。
①低盐低脂糖尿病饮食，适当有氧运动，每周运动3~5次，每次持续时间30分钟，由于肢体疼痛明显，运动强度为轻度为宜；
②胰岛素治疗[血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1C）<7.0%]；
③他汀类调脂[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标：〈2.6 mmol/l]；
④抑制血小板聚集药物：阿司匹林100 mg，1次/晚，氯吡格雷75 mg，1次/日；
⑤介入治疗：术前评估，有静息痛症状，行ABI、64排CT显示血管狭窄或闭塞（左侧股浅动脉闭塞、胫前、胫后闭塞），手术指征明确，患者属于极高危患者，下肢血管病变广泛，且有明显的靶器官损害。
术中造影显示，右侧股浅动脉闭塞，胫前、胫后长段闭塞，TACS D级，行球囊扩张术+支架置入+溶栓术。
术后随访2年,复查患侧ABI：0.64，0.64。
本例患者系糖尿病合并外周血管病,病情复杂，控制较难，致残率高的特点。涉及的相关疾病有高血压、糖尿病、冠心病、肾脏损害、脂肪病变、肥胖、血脂紊乱等，多器官损害明显，为老年患者，需要有多学科背景的人员参与。对于该患者进行评估非常重要。
1）症状评估：有下肢缺血症状，足背动脉搏动动减弱。
2）辅助检查评估：多普勒检查：ABI 、64排CT或动脉造影。
3）分析评估结果：明确下肢动脉闭塞性病变的程度。
4）确定治疗方式：介入手术（手术路径，翻山到右侧）+综合干预。
5）术中注意的问题。
治疗方法复杂
治疗涉及非药物治疗、多种药物和介入治疗及治疗方法的针对性组合，需要对外周血管病患者的病情有全面把握，需多重危险因素干预和个体化治疗相结合。
术后采用多因素综合干预。干预内容包括坚持长期健康教育，严格的血压、血糖、血脂控制，抗血小板治疗，治疗后随访、相关指标复查（间歇性跛行等级改善情况、ABI、皮温），长期随访。
干预策略
1.治疗性生活方式改变
①减少饱和脂肪酸与胆固醇摄入量，饮食中胆固醇含量低于300 mg/d,牛奶及奶制品摄入（100-200）g/d；②增加膳食纤维摄入，蔬菜水果摄入量约（500-600）g/d；③减少主食摄入，按标准体重和活 动量计算每日所需要的热量，碳水化合物摄入量约占总能量的55%~65％；④钠盐摄入低于6 g/d；⑤增加规律运动，运动形式根据每个人的具体情况决定，时间一般（30～40）分钟/次，一周不少于3次；⑥戒烟，限酒;⑦规律服药，坚持每天按医 嘱服药。
（1）控制血糖用药：原则上根据患者的病程、空腹及餐后血糖水平、胰岛素释放曲线、肥胖程度及患者耐受情况进行选择。口服降糖药控制不佳、病情较重或者出现并发症者建议尽早使用胰岛素治疗，控制在糖化血红蛋白<7.0%。
（2）调脂用药：根据血脂异常的特点选择药物，以总胆固醇（TC）、LDL-C升高为主者选择他汀类，以甘油三酯（TG）升高为主者选择贝特类。建议患者定期复查血压、血糖、血脂、腰围水平，争取达到治疗目标并长期维持。
随访结果显示，患者血糖，总胆固醇，高密度脂蛋白（HDL）,LDL等代谢指标均有显著改善,患者靶血管未发生再狭窄,提示多重危险因素的综合干预可显著减少再狭窄的发生。
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