病例描述:
一、病情介绍：
患者55 岁，男性，因心前区疼痛2h 于11：30 左右就诊于我院急诊科，给予硝酸甘油、抗栓等治疗症状略好转。于12：00 心内科会诊，诊断考虑NSTEMI，考虑患者症状缓解、心电图基本回复正常，收入CCU 病房，没有进行急诊造影。住院后给予抗凝、抗血小板、倍他乐克、硝酸甘油等药物治疗，病情尚稳定，直至当天23 ：30 患者无明显诱因再次出现胸痛、出汗、血压下降至75/60mmHg，在给予多巴胺升压的同时查ECG，示V4 ～ V5 ST 段压低2 ～ 3mm。考虑病情反复，向家属交代病情后进行急诊冠状动脉造影。
冠状动脉造影结果：可见左主干分叉处为四分叉，左主干末端斑块，管腔狭窄30% ～ 40%、前降支开口至中段弥漫性狭窄，最重开口和中段狭窄80% ～ 90%，开口斑块边缘不规则；第一中间支开口至中段弥漫性狭窄80% ～ 90% ；第二中间支发出后完全闭塞；回旋支开口狭窄60% 左右（如图1），右冠迂曲未见明显狭窄（如图2）。术中血压在多巴胺持续作用下维持在90mmHg 左右。
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| 图1 冠状动脉造影 |
图2 冠状动脉造影 |
病变复杂，左主干分叉病变，因患者及家属强烈拒绝CABG，因此决定介入治疗。
先经左侧股动脉送入IABP 球囊导管，按1 ：1 进行反搏。于右侧股动脉置入7F 动脉鞘，送入7FEBU3.5 指引导管，试图将2 根BMW 和2 根Runthrough 导丝分别送入4 支血管，回旋支血管送导丝困难，尝试2 ～ 3min 未成功后放弃回旋支血管保护。应用2.0/15mm 球囊扩张第二中间支闭塞血管和LAD开口及近中段病变，闭塞血管开通后，于LAD-LM 依次置入3.0/24mm、3.0/18mm 支架，支架近端进入LM 末端。重复造影可见血流通畅，两中间支血管虽然有明显狭窄，但未行急诊处理（见图3）。带IABP 返回病房。
逐渐停用多巴胺，在术后3 天停用IABP，血压控制在120 ～ 130mmHg。
术后第6 天重复造影，结果如图4 ：
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| 图3 二次造影 |
图4 二次造影 |
第二中间支近段弥漫性狭窄，最重60% 左右，第一中间支狭窄同前；于第一中间支置入2.5/36mm 支架，支架近端在中间支开口，最后应用3.5/15mm、2.5/15mm 分别在LM-LAD 和LM-第一中间支进行对吻扩张。最终结果如图5，最终术式为T 支架（图6）。
图5
对吻扩张
二、病例解析
本病例特点：1、急性NSTEMI 患者，急诊介入治疗；2、血流动力学不稳定；3、病变为左主干四分叉，4 个分支开口均有狭窄。
因血流动力学不稳定，决定先置入IABP 球囊导管。家属强烈拒绝进行外科手术治疗，因此下列讨论中均不考虑外科冠状动脉旁路移植术。
其次考虑罪犯病变是哪一处？第二中间支闭塞，没有侧支循环，肯定是罪犯血管，但是，单单第二中间支闭塞会导致患者病情反复时的血压下降吗？基于以上考虑，我们认为患者罪犯病变有两处，第一次发病时第二中间支病变为罪犯病变，但是第二次病情反复时考虑前降支开口病变亦为罪犯病变。
要处理罪犯血管，下一步要考虑四分叉病变处理策略？分叉病变支架置入方法目前研究较多，处理方法有单个支架，边支扩张；Crush、Cullote、T 等多种双支架方法，但是对于三分叉、四分叉病变术式不详。曾见报道三分叉病变支架置入的三个支架术式（图7），类似英文字母“k”，最后用3 个球囊同时扩张。但这种术式在分叉处金属成分太多，且该病例还多出一个分支血管。
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| 图6 “k”支架术式 |
图7 “k”支架术式 |
最后决定复杂病变简单化，回旋支血管在心肌供血方面没有其他3 个分支血管重要，因此决定不予处理，在处理当中也是由于角度问题导致导丝送入困难，由于急诊病例而未在送导丝至回旋支处花费太多精力。另外3 个分支前降支血管最重要，考虑为病情反复的罪犯血管，因此决定同时处理前降支血管，病变累及LAD 开口及LM 末端，支架势必会跨过其他分支开口，因此，首先处理闭塞的第二中间支血管，但是对于发病22h 的闭塞血管开通后获益会有多大仍有疑虑。
球囊扩张第二中间支后血流良好，其次置入LAD-LM 支架，为完全覆盖病变，支架近端在左主干，跨过了其他3 个分支血管。罪犯血管血流均恢复，且对于分支血管如何置入支架没有考虑清楚，决定第二中间支暂不放支架。回病房后逐渐停用多巴胺、在术后第3 天停IABP。于术后第6 天重复进行造影，造影理由有三：1、左主干3.0 支架，没有后扩张，存在贴壁不良，可能是支架血栓形成的隐患；2、闭塞的第二中间支为单纯球囊扩张，不确定血流是否可持续；3、对于第一中间支严重狭窄仍然担心。重复造影可见第二中间支血流迅速，虽然开口及近段仍然存在狭窄，但考虑为梗死相关血管，所管辖心肌存在大量坏死，因此考虑第一中间支更重要。故最后在第一中间支置入另一支架至中间支开口，术式类似于分叉病变T 支架，最后用3.5 球囊在LM-LAD，2.5 球囊在LM - 中间支进行最终对吻扩张，也最大程度地保证了LM 支架充分扩张贴壁。
当然，对于本病例治疗可能存在很多不同意见，可能有更好的处理方法，希望大家积极讨论。
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