作者：军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科    孙冰 宋三泰 江泽飞 黄州 王涛 张少华 吴世凯

患者病例：

患者女，55岁，因意识不清5d于2012年5月3日入院。患者2010年1月在外院行右乳腺癌改良根治术，2012年3月30日因淋巴结转移、骨转移在我院行卡培他滨单药化疗1个周期，因骨转移骨痛给予盐酸羟考酮40mg，1次/12h口服。5d前患者自行将盐酸羟考酮加量至80mg、1次/12h，随后出现恶心、呕吐、便秘伴意识不清、间断发热，遂人院。

入院体格检查：体温38.6℃，意识不清，表情淡漠，反应迟钝，对答不切题，双肺呼吸音略粗，心率122次/min，律齐。

实验室检查：白细胞计数9.8×109/L，中性粒细胞0.85，血红蛋白134g/L，血小板计数98×109/L，钾3.2mmol/L，钙3.45mmol/L，镁1.22mmol/L，天冬氨酸转氨酶50U/L，乳酸脱氢酶2734U/L，C反应蛋白62mg/L。

诊断：右乳癌术后骨、淋巴结转移；高钙血症、低钾血症。排除脑转移后，考虑意识不清系因止痛药物过量、蓄积合并进食差导致电解质紊乱引起。停用盐酸羟考酮，给予吲哚美辛0.033g直肠给药，复方对乙酰氨基酚1片口服，同时给予补液、纠正水电解质紊乱、营养等治疗。

5月7日患者意识恢复，电解质水平正常，偶有低热。5月9日给予芬太尼透皮贴剂镇痛。5月10日血常规检查：白细胞计数6.6×10⁹/L，血红蛋白115g/L，血小板计数85×10⁹/L。腹部超声提示肝脏多发转移瘤。

于5月11日行多西他赛140mg（77.8mg/m²静脉滴注）单药化疗。化疗前给予地塞米松预处理（口服15mg，静脉注射10mg）。化疗后无明显不适。

5月16日5:50患者晨起发现下身及床单沾染大片鲜血，用自备容器排尿（当时要求记录每日液体出入量）时发现尿液中有大量鲜血，排出物总量约1000ml。立即检查，见肛门有鲜血缓慢流出，外阴及尿道无出血。心率120次/min。

实验室检查：白细胞计数0.9×10⁹/L，血红蛋白103g/L，血小板计数62×10⁹/L，钠127mmol/L，钙1.86mmol/L，天冬氨酸转氨酶80U/L，凝血酶原时间13s，国际标准化比值1.14，活化部分凝血活酶时间28s，凝血酶原活动度79%，凝血酶原时间比值1.16。

普外科医师行直肠指诊，肛周无溃疡及肿物，指套退出血染，色鲜红。立即给予血凝酶2U静脉注射、氨甲苯酸0.2g静脉滴注。

9:00血常规检查：白细胞计数0.6×10⁹/L，血红蛋白78g/L，血小板计数52×10⁹/L。禁食、水，给予升白细胞、补液、止血、抑酸、吸氧等治疗。12:30患者再次出现大量鲜血便，总量400～500ml，诉心悸、乏力。

体格检查：心率120次/min，血压110/70 mmHg(1 mmHg=0.133kPa），贫血貌，肠鸣音稍活跃，7～11次/min。血常规复查：白细胞计数0.5×10⁹/L，血红蛋白75g/L，血小板计数52×10⁹/L。给予云南白药1g+凝血酶冻干粉4000U+冰生理盐水100ml，1次/2h灌肠；生长抑素3mg静脉滴注持续12h；输注悬浮红细胞2U、机采血小板1U。电子结肠镜检查示结肠内大量鲜红色血便，直肠距肛门约10cm处见多处溃疡，1处有鲜血渗出。以止血夹夹闭出血点，余溃疡处注射人体组织黏合剂。患者未再出现出血，生命体征平稳。

5月22日实验室复查：白细胞计数6.8×10⁹/L，血红蛋白76g/L，血小板计数58×10⁹/L，钾3.2mmol/L，钙2.15mmo/L。患者于次日出院。

讨论

本例患者因乳腺癌多发转移接受多西他赛化疗，第6天晨出现大量鲜血便，给予止血治疗后当天中午再次大量便血，电了结肠镜检查见直肠多处溃疡伴出血，行镜下止血后未再出血。本例无乳腺癌结直肠转移，考虑出血与多西他赛治疗相关。

多西他赛为微管抑制剂，是治疗乳腺癌有效率较高的细胞毒药物之一。主要不良反应有黏膜炎，表现为口腔黏膜炎、腹泻、恶心、呕吐、便秘、腹痛、胃肠道出血等，单药剂量为100mg/m²时胃肠道出血发生率为1.4%，重度胃肠道出血发生率为0.3%，单药剂量低于75mg/m²时胃肠道出血发生率较低。本例多西他赛剂量为77.8mg/m²，但其下消化道出血不除外其他治疗相关因素和患者自身因素。患者入院前曾接受卡培他滨单药化疗1个疗程，该药的不良反应包括胃肠炎和出血；患者人院后应用非甾体类解热镇痛药控制体温，此类药物可致消化性溃疡、出血等不良反应；应用多西他赛前接受糖皮质激素预处理以防治过敏反应、减轻水钠潴留，糖皮质激素可增加胃肠道溃疡或出血的风险；患者多西他赛单药化疗后出现2度血小板减少，可增加出血倾向；患者有肝脏多发转移瘤，可能影响凝血因子的合成，导致凝血功能下降；患者因阿片类药物过量出现意识不清等严重症状，提示其可能对药物代谢存在个体变异，即可能是多西他赛的弱代谢者，从而增加潜在用药风险。

本例提示临床应用多西他赛时，应警惕严重黏膜炎及胃肠道出血的发生，同时注意合并用药，尽量避免联用增加溃疡或出血风险的药物，一旦发生出血，可尽快行内镜下探查止血。