作者：南京大学医学院附属鼓楼医院泌尿外科    周明，甘卫东，燕翔，刘铁石，郭宏骞

前列腺导管腺癌简介

前列腺导管腺癌(ductal adenocarcinoma of the prostate，DAP)是前列腺腺癌的一种罕见亚型，由Melicow和Pachter在1967年最先发现，最初被认为是胚胎发育后精阜残余的Mullerian管转变而来，组织形态学上类似于生殖系统的子宫内膜样腺癌，故最先被称为“前列腺子宫内膜样腺癌”，其作为一种独立的分型存在曾饱受质疑，更多证据表明其起源于前列腺本身。前列腺导管腺癌的临床表现多不典型，直肠指检(DRE)一般无阳性发现，血PSA水平大都在正常范围内，故难以早期诊断，确诊时往往已为进展期前列腺癌。本文报道l例前列腺导管腺癌并对其流行病学、组织病理学、治疗学特点进行文献复习，可以加深泌尿外科界同行对该病的印象和认识。

患者病例

患者，男性，59岁，因“尿频、尿急伴进行性排尿困难1年”入院。

查体：直肠指诊发现前列腺轻度增大，质地稍硬，未触及明显结节，无压痛；

辅助检查：血PSA 0.27ng/ml，肿瘤标记物：糖类抗原19-9(CAl9-9)67.49U/ml，癌胚抗原(CEA)14.40ng/ml；前列腺B超：前列腺体积27.6ml，诊断为良性前列腺增生症。

患者行经尿道前列腺电切术，术中见前列腺尿道部多个菜花样新生物，突出于前列腺表面，质地较脆，完整切除肉眼可辨别前列腺病变组织，电切标本病理提示：前列腺导管腺癌，肠道转移待排；随后患者行超声肠镜检查示：乙状结肠、降结肠部可见三枚息肉样隆起，取病理活检后予切除，同时距肛门10cm处可见直肠黏膜呈半球形隆起，直肠黏膜完整；术后病理均为管状腺瘤伴低度上皮内瘤变；最终患者行“全盆脏器切除术”。

术后大体病理：前列腺肿瘤，大小为4cm×4cm×3cm，癌组织累及全前列腺、双侧精囊腺、膀胱下缘并浸润直肠达黏膜层；病理分期IV(T₄，N₀，M₀)；

显微镜：前列腺大导管腺癌，伴明显变性及粉刺样坏死(图1)，Gleason分级5/4(Sum=9)，

图1  肿瘤组织呈导管内侵袭性，多见粉刺样坏死（HE×400）

病理分期：pT₄期；

免疫组化染色：PSA(-)，CK20(+)，CDX(+)，雄激素受体(androgen receptor，AR)(-)。

患者术后恢复良好，随访1年仍存活。

讨论

前列腺导管腺癌临床特点

前列腺导管腺癌发病率有明显的地域、人种差异，单纯前列腺导管腺癌的发病率只有l%，绝大多数合并腺泡腺癌，约占前列腺恶性肿瘤的5%；但DAP发病率有逐渐上升的趋势，Meeks等统计显示从1980年至2000年其发病人数呈逐渐增加的趋势，在早期多无前列腺质硬结节和PSA升高等典型临床表现，难以早期诊断，临床上易忽略，确诊时肿瘤往往分期较晚。

前列腺导管腺癌典型的镜下细胞学表现为伪复层高柱状上皮呈乳头状或筛状分步，胞浆丰富，异型性明显，分化较差，Gleason评分一般8分以上，从组织学分型可分为A型和B型。A型：肿瘤细胞起源于前列腺大导管，表现为外生性生长，表现为前列腺尿道部、精阜周围突出于表面的乳头状或菜花样新生物，质地较脆，称为大导管腺癌(primary ductal adenocarcinoma)，临床上主要表现出下尿路梗阻症状、血尿、血精等，本例病人既表现出明显的下尿路梗阻症状，TURP术中所见与该型相一致；B型：在前列腺实质内呈弥漫浸润性大腺泡结构(导管分化)，称为次级导管腺癌(secondary ductal adenocarcinoma)，次级导管腺癌的临床表现与腺泡前列腺腺癌临床表现相近。

由于肿瘤起源于前列腺导管，体积较小，早期的直肠指检(DRE)常为阴性，无法触及明显结节；血清PSA水平已成为诊断及评估前列腺恶性肿瘤的一个最为重要及敏感的肿瘤标记物，前列腺癌常伴有血清PSA水平的不同幅度增高，DAP起源于前列腺导管细胞，与前列腺腺癌相比，分泌PSA能力较差，同时所分泌PSA大部分通过前列腺导管排出体外，故血PSA水平一般并不升高，Todd等通过对371例导管腺癌与442，881例腺癌的对比发现前者的PSA平均水平比后者低30％，也有小型研究表明两者无明显差别，可能与肿瘤开始进展或合并腺泡腺癌有关。在本病例中，患者肿瘤已侵及双侧精囊腺、膀胱下缘并浸润直肠达黏膜层，血PSA的水平仍在正常范围内，因此对于没有前列腺结节和PSA升高的病人，不能轻易排除前列腺恶性肿瘤的可能，有文献报道DAP可能引起其他的肿瘤标记物升高如CAl9-9、CEA，这可能因癌细胞起源于前列腺导管，与胃肠道肿瘤的起源有一定的相似性，如本例患者术前的CAl9-9、CEA水平即高于正常，但不能排除与并发结肠腺瘤有关，关于针对前列腺导管腺癌敏感的肿瘤标记物的研究还需对该肿瘤细胞学、分子生物学等方面更加深入的探索。

目前前列腺导管腺癌的诊断及鉴别诊断主要依靠典型的细胞学形态、免疫组化染色，鉴别诊断的内容主要包括高度上皮内瘤样病变(HGPIN)、前列腺移行细胞癌、G4腺泡腺癌等。筛状的高度上皮内瘤样病变(HGPIN)与DAP的鉴别有时较困难，DAP多含有体积较大或背靠背的腺体，而HGPIN通常为良性腺体的大小，DAP经常包含有纤维血管核心的乳头状叶片，HGPIN则为高柱状上皮形成的微乳头叶片；导管腺癌的PSA和PAP染色一般呈阳性，一方面证实了其前列腺起源，同时可以协助鉴别前列腺移行细胞癌；基底细胞消失是诊断腺癌的重要依据，Herawi等研究表明1/3导管腺癌存在p63及HMWCK免疫染色阳性，提示连续或间断的基底细胞存在，可能与导管腺癌常侵犯正常的腺上皮、保留基底层有关，可为鉴别G4腺泡腺癌提供依据。

前列腺导管腺癌的评估、治疗及预后

目前前列腺导管腺癌的治疗尚无统一的处理原则，主要采用与其Gleason评分相同的前列腺腺泡癌的治疗方案，主要包括根治性前列腺切除、近距离放射疗法、雄激素剥夺疗法、全身化疗等。Bostwick等研究发现与前列腺腺泡癌5年生存率达到43%相比，前列腺导管腺癌只有15%，提示DAP较前列腺腺泡癌预后差，故充分的术前评估、合理的治疗方案对病人的预后至关重要。

Samaratunga等通过对268位行根治性前列腺切除手术治疗的病人回顾性研究发现，其中确诊为前列腺导管腺癌的73.5%患者术后病理进入pT₃期，而前列腺腺泡癌只有32.9%；Tu SM等对75例行根治性前列腺切除术病人研究结果提示70%以上的DAP术前临床分期为T₂期，术后病理分期约60%已进入T₃期，故术前通过影像学进行的临床分期往往不能正确评估实际情况，患者往往已经有前列腺外的侵犯，如本例病人术后病理分期即处于T₄期；同时Gong Y等对23例伴有转移的DAP统计后发现，7例为淋巴结转移，5例为骨转移，8例为肝转移，3例为肺转移，其中9名转移至内脏的病人均短期内死亡，故与前列腺腺泡癌相比，DAP侵袭性较强且更倾向往内脏器官转移；故针对通过前列腺穿刺或TURP确诊的病人，评估应包括腹部CT或MRI，来明确肿瘤大小、浸润程度、与周围组织结构关系，同时行ECT全身骨扫描、肝胆B超、胸片等检查明确有无远处转移。

结合DAP的临床分期较晚、侵袭性较强、易转移至内脏器官的特点，目前大部分研究主张积极行根治性前列腺切除术，针对已转移的DAP，切除病灶的减瘤手术对病人的预后有积极意义。Christensen等认为导管腺癌行根治性前列腺切除术，术后复发率较腺泡癌高，与导管腺癌手术时肿瘤体积较大、临床分期经常被低估有关，且DAP术前的临床分期通常被低估，故术前可根据肿瘤的体积评估是否需配合新辅助化疗或放疗，以减小肿瘤体积，为行根治性手术创造条件。Eade TN等观察了6例确诊为DAP患者行根治性放射治疗后的疗效，放射剂量在72-78Gy，同时辅助内分泌治疗，2名患者死于远处转移，4名患者仍存活至今，均无局部复发；Kato T等对1例前列腺导管腺癌的患者使用了顺铂+吉西他滨的全身化疗方案，术后患者肿瘤的体积变小，对治疗有较好的反应；Aydin H等通过对2例DAP临床表现为局限于精阜周围新生物的病人，经前列腺穿刺后均未合并前列腺其他部位肿瘤，经过TURP就可以起到较好的治疗效果。

目前较多的研究表明，DAP为侵袭性较强的一种前列腺癌亚型，其预后主要与肿瘤分期、类型、大小、所在部位及采取的治疗方案有关。Mayo Clinic等对55例DAP的研究发现，相对于大导管腺癌和腺泡型前列腺癌的5年生存率42.8%，次级导管腺癌的5年生存率只有24.2%，这可能与肿瘤分期较晚，肿瘤的恶性度较高有关。

结论

综上所述，前列腺导管腺癌是一种罕见的前列腺腺癌亚型，在细胞学、免疫组化、临床表现及预后上与前列腺腺泡癌均有很大不同。临床表现不典型，难以早期诊断，主要通过细胞学检查及免疫组化来确诊，其预后较差，目前尚未有疗效较为确切的治疗方案，需大样本量对DAP治疗及预后进行统计及研究。