作者：张掖医学高等专科学校病理学教研室    王锦 

  

天津医科大学附属肿瘤医院乳腺病理研究室    范宇  安俊英  李楠楠  耿强  付丽  

病例内容：

患者女，42岁。2001年11月发现左乳肿物，无疼痛，无进行性增大。于2002年11月22日在天津市肿瘤医院就诊，X线检查示左乳外下肿物，边缘光滑，皮肤乳头正常，提示左乳外下良性肿瘤，在门诊行肿物切除术。

病理诊断：左乳平滑肌肉瘤，低度恶性。术后11d住院治疗。

体格检查：双乳对称，乳头无偏向及内陷、溢液，右乳未见异常，未扪及腋下肿大淋巴结。入院后X线和B超检查全身其他脏器未见异常。12月6日行左乳局部扩大切除术，术后病理报告标本未见残留肿瘤组织，周断端阴性。术后环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶(CMF)化疗2次，2008年5月19日和2013年1月18日随访2次，无复发和转移。

病理检查：送检标本3.0cm×2.0cm×1.3cm大小，表面部分光滑，其内可见肿物2.0cm×1.2cm×1.0cm，切面灰白色，质软，边界清。局部扩大切除标本大小12cm×6cm×5cm，皮瓣大小10cm×4cm，皮上可见2cm手术瘢痕，深面未见异常。

镜下观察：肿瘤由交叉束状、旋涡状排列的梭形细胞构成(图1)，与周围组织分界不清，肿瘤细胞大小不一，核增大深染，两端钝圆呈杆状，核仁不明显，核分裂象易见(4/10HPF，图2)。

图1  示肿瘤细胞排列成束状、旋涡状  HE  低倍放大

图2  示瘤细胞核大，呈杆状，两端钝圆，深染，可见核分裂象  HE  高倍放大

免疫组织化学染色：采用SP法。SMA、波形蛋白、结蛋白、calponin、EMA、CK、CK7为细胞质表达，S-100蛋白为胞核和(或)胞质表达，p63为细胞核表达。以细胞相对应部位出现棕黄色反应为阳性，无反应为阴性。（抗体平滑肌肌动蛋白(SMA)、波形蛋白、结蛋白、calponin、上皮细胞膜抗原(EMA)、CK、CK7、p63、S-100蛋白均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。）

肿瘤细胞免疫组织化学染色结果：SMA、波形蛋白、结蛋白、calponin呈阳性(图3～6)，EMA、CK、CK7、p63、S-100蛋白呈阴性。

图3  平滑肌肌动蛋白

图4  波形蛋白

图5  结蛋白

图6  calponin

病理诊断：乳腺原发平滑肌肉瘤。

讨论

乳腺平滑肌肉瘤是起源于间叶组织的恶性肿瘤，乳腺原发的肉瘤非常少见，占乳腺肿瘤不到1％，而发生于乳腺的平滑肌肉瘤则更为罕见。文献报道47例，年龄范围18～86岁，多发生在40～70岁，以绝经后妇女为主，男女均可发生。本例年龄42岁，与文献报道一致。

乳腺原发平滑肌肉瘤临床无特异性症状和体征，患者多以乳腺肿块或肿块迅速增大就诊，肿块活动良好或受限，伴或不伴疼痛，一般无腋窝淋巴结肿大。影像学检查肿块往往边界清，形状规则，常被误诊为良性病变。大部分肿块呈圆形、卵圆形或叶状，最大径0.5～23cm，质地较软，也可较硬，多无包膜或包膜不完整，切面灰白色、灰红或棕褐色，旋涡状。部分病例肿瘤有灶状出血、坏死。多数病例肿块局部皮肤正常，个别可出现橘皮样外观。本例以乳腺肿块就诊，无疼痛，无进行性增大，无腋窝淋巴结肿大，X线检查提示为良性肿瘤，与文献报道基本一致。

乳腺原发平滑肌肉瘤的组织形态学和其他部位的平滑肌肉瘤一致。分化好者主要由梭形细胞构成，细胞有不同程度的异型性及核分裂象增多，部分区域瘤细胞排列成栅栏状；分化差者瘤组织呈现明显的多形性、显著的异型性，核分裂象易见，部分区域圆形或多边形细胞排列成条索或实体团块状，类似低分化癌；分化极差者可呈恶性纤维组织细胞瘤样或多形性横纹肌肉瘤样改变。肿瘤边缘可出现导管或小叶的增生性改变，类似化生性癌或叶状肿瘤。核分裂象是平滑肌肉瘤区别于平滑肌瘤的一个重要参考，Kamio等报道的乳腺平滑肌肉瘤的核分裂象为(2～40)/10HPF，本例核分裂象为4/10HPF。平滑肌肉瘤以平滑肌细胞分化为特征，一般情况下肌源性标志物SMA、结蛋白、calponin阳性，上皮源性标志物EMA、CK阴性，神经源性标志物S-100蛋白阴性，有时EMA、CK、S-100蛋白也可阳性。本例与文献报道一致。

乳腺平滑肌肉瘤在组织形态上类似于一些梭形细胞肿瘤，易误诊。应主要与下列疾病进行鉴别：(1)恶性叶状肿瘤：叶状肿瘤有时肉瘤成分过度生长，在一张切片上看不到上皮成分，往往被误诊，只有在观察多张病理切片时才能发现上皮成分。免疫组织化学染色梭形细胞波形蛋白阳性，SMA和p63阴性。(2)梭形细胞癌：有时梭形细胞癌可不伴腺癌成分而单独存在，易被误诊。免疫组织化学染色梭形细胞CK7阳性，肌上皮标志物阴性。(3)恶性外周神经鞘瘤：分化好的恶性外周神经鞘瘤以梭形细胞为主，在少细胞区域可见特征性的波浪状核，多细胞区和少细胞区存在，提示神经鞘来源，有助于诊断。免疫组织化学染色梭形细胞波形蛋白、S-100蛋白神经标志物阳性，上皮和肌源性标志物阴性。(4)纤维肉瘤：该瘤细胞排列方式类似于平滑肌肉瘤，呈束状或旋涡状排列。纤维肉瘤的瘤细胞核两端尖细，呈羽毛状排列，罕见多核和异型瘤巨细胞。免疫组织化学染色波形蛋白阳性，有时SMA为阳性，但仅为灶性阳性，CK、EMA、S-100蛋白和肌源性标志物均阴性。

由于肉瘤多经血液转移或局部浸润，很少转移至淋巴结，故手术以肿瘤广泛切除或乳腺切除术为主。虽然乳腺平滑肌肉瘤有复发和转移的可能，但术后局部复发和远处转移相对其他肉瘤时间长，表现为比乳腺其他肉瘤低侵袭性的生物学特性。本例术后随访6年和11年无复发和转移。Chen等报道的病例在术后15年发生肝转移。Nielsen报道的病例在术后2、5、6年局部复发，14年后发生皮肤和肺转移，20年后发生多器官转移而死亡。因此，要对患者进行长期随访以观察是否发生局部复发或远处转移。