丙戊酸钠(肝酶抑制剂)与卡马西平(肝酶诱导剂)均为临床治疗癫痫的一线药物，二者有效血药浓度个体差异大，剂量与血药浓度的相关性差。特别是当二者联合使用时相互作用导致血药浓度变化，对临床治疗可产生明显影响。
患者,女，25岁，汉族，河北人。主因发作性意识丧失3年，加重2个月，于2007年3月23日入院。患者于2004年上半年始无明显诱因出现发作性意识丧失，主要表现为大脑一片空白，两眼发直，呼之不应，偶有四肢强直抽搐，伴口角流涎，无尿失禁，无舌咬伤，发作持续2～3 min自行缓解，1～2次／月，无其他不适，未正规治疗。患者自发病来，记忆力逐渐下降，精神欠佳。
查体：未见阳性体征。
辅助检查：头颅MRI+增强示左侧颞叶及右侧顶叶囊状异常信号，考虑炎性(结核)或囊虫可能性大，不除外肿瘤；动态脑电图示入睡、浅睡期棘、尖波发放；腰穿示脑脊液无色透明，压力120 mmH2()．潘迪氏(±)，细胞总数152／μL，白细胞2／μL，多核细胞、单核细胞正常，蛋白o．83 g／L，糖3．0 mmol／L，氯124．0 mmol／I．。未查抗酸杆菌，未见新型隐球菌．脑脊液
寡克隆区带阴性，猪囊虫抗体(一)。
诊断：继发性癫痫(复杂部分性发作、复杂部分性发作继发全身强直阵挛发作)。
予丙戊酸钠缓释片(德巴金)及卡马西平片口服，剂量调整至“德巴金，0．5 g，2次／d；卡马西平，0．3 g／早，0．2 g／午、／晚”，仍偶有发作。因服用卡马西平后患者多睡，自行将卡马西平调至0．2 g，3次／d，持续至2010年，发作次数较前频繁。于8月12日查血药浓度：卡马西平8．1 μg／mL(4～12,μg／mL)，丙戊酸钠小于0．02 μg／mL(50～lOO)。停用德巴金，给予“普通丙戊酸钠片，0.4 g，口服，3次／d”。9月2日复查血药浓度：丙戊酸钠89．5 μg／mL(50～100)，患者发作次数明显减少，继续服用“丙戊酸钠0．4 g，3次／d；卡马西平0．2 g，3次／d”。因患者发作次数增加，于12月3日再次复查血药浓度：卡马西平小于0．01μg／mL(4～12)，丙戊酸钠65 pg／mL(50～100)。抗癫痫药物未做调整，于12月13日复查血药浓度：卡马西平5．7 μg／mL(4～12)，丙戊酸钠49．3μg／mL(50～100)。建议患者加用“拉莫三嗪25 mg口服，1次／d"，并逐渐加量，将卡马西平逐渐减量至停药。患者发作明显减少。
讨论
卡马西平与丙戊酸钠联合应用在癫痫临床治疗中最常见。二者联合使用会使丙戊酸钠肝毒性代谢产物增加，并增加丙戊酸钠清除率，且随卡马西平剂量增加而增加[1]。卢建等[2]研究发现卡马西平与丙戊酸钠合用时丙戊酸钠血药浓度下降约35％。本例患者卡马西平对丙戊酸钠缓释剂型与普通片剂的影响明显不同，对前者的血药水平影响显著高于后者，其机理尚不清楚；合用2月后仍能发现丙戊酸钠血药浓度进行性下降，可能与卡马西平血药浓度进行性升高有关。
丙戊酸钠对卡马西平的血药浓度影响报道不一。在健康受试者中，接受卡马西平+丙戊酸钠者与单用卡马西平者比较，丙戊酸钠能加速卡马西平排泄，卡马西平半衰期由原来的(38．09士14．15)h，下降为(17．14土5．12)h，生物利用度降低[3]。有研究指出丙戊酸钠对卡马西平清除率影响与丙戊酸钠日剂量有关，当丙戊酸钠的日剂量大于19 mg／kg时，丙戊酸钠会增加卡马西平清除率。但复旦大学儿科医院对197例单用卡马西平及75例与丙戊酸钠联合使用者，监测卡马西平血浓度分别为(7．04±2．46)mg／L、(6．44±2．56)mg／L，经统计学处理差异无显著意义(P>O．05)，提示两药合用时丙戊酸对卡马西平血药浓度影响不明显[2]。本例患者口服丙戊酸钠导致卡马西平血药浓度明显下降，随着丙戊酸钠血药浓度的下降，卡马西平血药浓度逐渐回升。
丙戊酸钠与卡马西平合用时，由于药物相互作用、个体差异、体质量(卡马西平随体质量增加而代谢减缓)、用药时间长短(卡马西平的诱导及自身诱导作用)及用药剂量等因素影响可能导致复杂的血药浓度变化，直接导致治疗失败或产生不能耐受的毒副作用，因此二者合用时应及时进行血药浓度监测，调整治疗方案，以保证疗效。
参考文献
[1]胡敏。张静华，孙鹤，等．NONMEM法估算3种抗癫痫药对丙戊酸相对清除率的影响[J]．中国药学杂志，2002，37(3)：201—204．
[2]卢建，张旭晖．卡马西平与丙戊酸钠合用治疗癫痴患儿的血药质量浓度监测[J]．实用儿科临床杂志，2004。19(10)：879—880．
[3]夏运岳。金鸿滨，赖世福，等．丙戊酸钠对卡马西平药代动力学的影响[J]．江苏药学与临床研究杂志，2002，10(2)：7-8．
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