病例简介

       患者男性，62岁。因突然出现言语不清、右侧肢体无力，被人由公共停车场送至急诊科就诊。患者既往有高血压病史。

体格检查

       BP 230/100mmHg。神经科检查：嗜睡，构音障碍，理解力正常。双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在。右侧偏瘫，以右上肢为著，眼球向左侧凝视。右侧巴宾斯奇征阳性。

实验室检查

       头部CT扫描显示由外囊至丘脑有一大小约3.5cm×3.5cm的高密度灶，右侧脑室欠清晰(见图)。

讨论

       自发性颅内出血（ICH）占所有卒中患者的15%～30%，其病死率在50%以上。约有半数幸存者遗留严重的功能障碍。与高加索人相比，非洲裔美国人和亚洲裔人的发病率较高。卒中的危险因素包括年龄、高血压、冠心病史、卒中史、吸烟和饮酒。

       约有半数颅内出血的病因为慢性高血压。病理基础是血流动力学性改变导致动脉破裂，特别是颅内大动脉的直角分支处易发生破裂。这些动脉包括豆纹动脉、丘脑穿通动脉和发自基底动脉的旁正中动脉，以及小脑上和前下动脉。这些动脉的病理学改变包括透明变性、脂肪透明变性、局灶性坏死和粟状动脉瘤。

       在Weiner的系列研究中，高血压性自发颅内出血的部位依次如下：基底节区占65%，皮层下白质15%，小脑10%，桥脑10%。另外，凝血性疾病、脑动脉淀粉样变性、非法药物滥用（如可卡因、安非他明、苯丙甲胺）等因素也可引起颅内出血。

       颅内出血的临床表现取决于出血部位：

       基底节区出血通常表现为起病初期意识丧失，随即出现偏瘫、偏感、偏盲、失语或醒觉障碍。脑叶出血的症状取决于出血部位，但多数脑叶出血发生在顶叶，表现为偏瘫、偏盲、失语或忽略（与损害侧别有关）。桥脑出血通常表现为昏迷，随即出现偏瘫或四肢瘫和同向注视不能。小脑出血发病时通常先出现突发性呕吐和严重的共济失调，常常伴有侧视麻痹。如果不压迫脑干，这些症状一般不会伴随意识丧失。无偏瘫等症状。

       确定颅内出血的病因非常重要。高血压病史、滥用药物或凝血性疾病及抗凝治疗是重要的因素。脑CT扫描是一种快速而且应用广泛的检查方法，颅内出血后CT扫描可立即显示为高密度影像。出血量可以通过校正的椭圆体的体积来估算，即（A×B×C）/2，其中A、B、C是高密度影的三维直径。常规实验室检查包括凝血方面的检查。虽然越来越多的学者在颅内出血发病初期应用MRI检查，但MRI尚不能广泛地随时应用。MRI不但对早期出血敏感，而且能够显示出血的病因，如动－静脉畸形或肿瘤。如为颅内出血伴蛛网膜下腔出血等怀疑有血管病变者，应做脑血管造影。

       对颅内出血是仅给予药物治疗还是同时进行外科血肿清除术仍有争议。对于出血量很小且症状轻微的患者，不应给予外科干预性治疗。对于出血量大的患者，因其神经系统状态很差也不应外科干预。

       该患者应进行以下几方面的治疗：

       控制血压：颅内出血患者血压常明显升高。这可能是以前血压控制不良的结果或颅内高压所致的继发性血压升高（应激性反应）。血压升高可使患者再出血、血肿扩大以及病情进一步恶化的危险性增加。血压重度升高的患者应在重症监护病房中静脉给予硝酸盐类药物治疗。将血压控制在患者的基础水平非常重要，否则较低血压可以引起缺血性脑损伤。此外，治疗过度可损害脑灌注压（CPP＝MBP－ICP），同样引起缺血性脑损伤。建议将平均动脉压降至发病前水平，如果不知道发病前血压，可将血压降低20%左右。另外，患者应长期应用β受体阻断剂、钙离子拮抗剂和ACE抑制剂以控制血压。
颅内压升高的处理：甘露醇（1g/kg）治疗脑水肿非常有效。有研究表明颅内出血患者使用类固醇类药物并无益处。
外科治疗：目前正在进行一些研究以评价外科治疗和保守疗法的优缺点。对下列患者应该考虑外科治疗：①出血量在20～80ml。②浅表或脑叶出血。③意识和神经系统受损进一步加重。外科治疗方法包括传统开颅术、钻穿碎吸术和内镜手术。

临床要点

       急性发作的头痛、恶心/呕吐、意识丧失和偏瘫是颅内出血的早期征象。在这种患者的药物治疗中，血压的处理是关健。如果已知其发病前血压，其平均动脉压应该被降至发病前的水平；如果不知道，则应将其降低20%。脑出血的外科治疗是否有益，目前仍有争论。但患者的意识水平或神经系统检查提示病情急剧恶化的情况，可能是手术的指征。

参考文献

Siddique MS, Mendelow AD: Surgical treatment of intracerbral hemorrhage. Br Med Bull 56: 444-456, 2000.
Wolf PA: Epidemiology of intracerebral hemorrahage. In: Kase CS, Caplan LR (eds.) Intracerebral Hemorrhage. Boston, Butterworth Heinemann, 1994.
Weiner H, Cooper P: The management of spontaneous intracerbral hemorrhage. Contemp Neurosurg 14: 1-8, 1992.