骨髓纤维化是一种原因不明的造血干细胞异常引起的慢性骨髓增生性疾病，骨髓纤维组织明显增生和髓外造血是骨髓纤维化的病理学基础。其临床进展缓慢，出现进行性贫血、脾脏肿大、外周血幻稚细胞、泪滴状红细胞和骨髓干抽，伴有发热、乏力、盗汗、消瘦等全身症状。临床较少见，大多数在中年以后发病，起病隐匿，临床表现不一，无特异性症状，易误诊、漏诊。本院收治1名骨髓纤维化合并门静脉高压症1例，报道如下。

1、病例资料

患者女性，56岁，主因“间断乏力、头晕、纳差4年，间断呕血、黑便2年，加重1月余”入院。既往于2009年始出现乏力、纳差、头晕、腹胀等症状，未进行诊治，2011年因上消化道出血，在当地医院诊断脾大、食管静脉曲张，先后3次行食管静脉曲张套扎治疗，治疗过程中曾多次化验血常规示白细胞及血小板增高，无脾亢表现，后未再出现呕血及黑便。近1月乏力、头晕症状明显加重，来我院进一步诊治。否认肝炎及结核等传染病及遗传性疾病史；否认有药物过敏史。

入院查体：体温36.1℃，脉搏70次/min，呼吸20次/min，血压90/60mmHg，体质量38kg。发育正常，消瘦，贫血貌，皮肤黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，双上肢皮肤可见散在瘀斑，表浅淋巴结无肿大。腹软，脾大左侧肋下5cm，肝肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢无水肿，神经系统无异常。入院后化验血常规：白细胞1.03×10⁹/L、红细胞1.81×10¹²/L、血红蛋白56.0g/L、血小板计数44×10⁹/L。血凝四项:凝血酶原时间14.50、凝血酶原活动度60.90、国际标准化比值1.22、部分凝血活酶时间41.0。肝功能：GGT82U/L、ALT85U/L、TBil61μmol/L、DBil32μmol/L、间接胆红素33μmol/L，白蛋白26g/L、al球蛋白3.2 g/L、a2球蛋白5.8g/L、B球蛋白7.4g/L。肾功能正常。腹部彩超检查示：肝硬化，脾大，少量腹水，胃镜检查示食道胃底静脉曲张，门静脉高压性胃病。

入院诊断：（1）肝硬化失代偿期，门静脉高压，脾大；食管胃底静脉曲张；门静脉高压性胃病。（2）贫血。

入院后分析：患者诊断肝硬化失代偿期，目前无消化道出血迹象，无巨脾，但全血细胞显著减少，贫血严重，考虑不除外血液系统疾病，请血液科2次行骨髓穿刺均有干抽现象，骨髓象（图1）可见泪滴形红细胞、椭圆形红细胞及尾形红细胞。根据此病例特点：（1）间断纳差、乏力、头晕5年，脾大，既往化验血常规白细胞曾多次增高；（2）有肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张病史；（3）骨髓穿刺有干抽现象，骨髓象可见泪滴形红细胞、椭圆形红细胞及尾形红细胞。

最后诊断：（1）骨髓纤维化合并肝硬化失代偿期们静脉高压；（2）贫血。

给予输红细胞纠正贫血，保肝、营养支持及对症治疗，患者精神较好，饮食尚可，无出血倾向，症状缓解后患者要求出院，后失访。

2、讨论

原发性骨髓纤维化是一种原因不明的骨髓弥慢性纤维组织增殖性疾病，早期缺乏特异性表现不易诊断，并发门静脉高压时常以腹胀、呕血和黑便等消化道症状为突出表现，而血液系统表现隐匿，极易误诊为肝硬化等疾病。新近研究表明，当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与原核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子，转化因子同时释放血小板因子，抑制胶原酶的活性使胶原降解下降，最终导致骨髓纤维化。其主要表现为脾大、贫血等，肝脾髓外造血是其主要特征之一，继而引起脾血流增加、肝血窦阻力增大等，导致部分患者继发门静脉高压症，晚期导致肝硬化。有报道17％、25％的骨髓纤维化可合并门静脉高压，20％的骨髓纤维化可合并肝硬化，而肝炎后肝硬化也可合并骨髓纤维化。骨髓纤维化早期脾大，门静脉高压，但血白细胞是增高的，晚期合并肝硬化时才可引起全血细胞减少，此时不易与肝炎后肝硬化门静脉高压鉴别。该患者反复乏力、头晕、纳差5年，曾有脾大，门静脉高压，白细胞增高，考虑初始时为骨髓纤维化致门静脉高压，此次入院时全血细胞减少，诊断肝硬化，考虑患者属病情晚期，为骨髓纤维化合并门静脉高压症、肝硬化。

骨髓纤维化门静脉高压和肝硬化门静脉高压鉴别注意以下几点，（1)前者的肝功能基本正常，表现转氨酶、胆红素、凝血酶原时间及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常为其特点，后者的肝功能变化则截然相反；（2）骨髓纤维化患者早期外周血象表现可为白细胞及血小板增高，血红蛋白减低，脾大伴有白细胞及血小板增高是骨髓纤维化与肝硬化的主要鉴别点，但晚期骨髓纤维化可弓起全血细胞减少，此时不易与肝硬化脾亢鉴别；（3）骨髓穿刺及活组织检查是鉴别上述2种疾病的主要依据，骨髓纤维化骨髓干抽及泪滴状细胞是其特点，而肝硬化患者的骨髓象为增生样改变；（4）骨髓纤维化合并肝硬化、肝炎后肝硬化与单纯骨髓纤维化引起门静脉高压的鉴别点主要依靠肝组织病理学、骨髓象和肝功能的改变，前2种疾病都会出现肝功能下降，这是临床上最简单的鉴别指标。

治疗方面为保肝、利尿、补充白蛋白、营养支持及对症治疗，食道胃底曲张静脉破裂出血时可行套扎及硬化剂治疗，脾大引起的明显腹胀等压迫症状时可行脾栓塞治疗脾切除术存在争议和风险，因为牌脏是骨髓纤维化髓外造血的主要器官，切除后常会继发血小板过高弓起血栓等并发症，所以脾切除术应慎重，而部分脾动脉栓塞术后仍能保留脾脏的破血和免疫功能，血小板缓慢上升，避免了切脾潜在感染和高黏滞血症的危险。

摘自：临床肝胆病杂志第31卷第2期2015年2月

作者： 中国人民解放军第二五二医院消化科  张莉 付晓霞 李洵