作者：赵彩芳 陈燕 黎纬明 吴耀辉

慢性中性粒细胞白血病（CNL）是一种临床上少见的慢性骨髓增殖性疾病，临床特征为外周血成熟的中性粒细胞持续性增多，常伴有脾脏肿大，老年人多见。CNL发病率较低，而CNL伴单克隆免疫球蛋白增高国内鲜有报道，现报告我们诊治的 1例患者并结合文献进行复习，以期提高对该病的认识。

1、病例资料

患者，男，71岁，2013年7月7日因乏力腹痛伴腰酸半个月余在外院门诊就诊，无发热咳嗽，无尿频尿急尿痛，查血常规：白细胞（WBC）33.51X10⁹/L，中性粒细胞（N）29.43X10⁹/L，中性粒细胞百分比87. 8%，血红蛋白（Hb）120 g/L，血小板（PLT）144X10⁹/L；尿常规：红细胞计数1298/ul， 白细胞计数49/ul，蛋白1 +，管型（一）。腹部B 超：肝囊肿，肝脾肿大（肝右叶最大斜径15 cm，脾厚 6.4 cm），左肾多发结石，双肾囊肿。胃镜：浅表性胃炎。腰椎CT腰椎陈旧性骨折，腰椎退行性变， 骨质疏松。给予抗感染1周后血尿好转，复查血常 规提示：WBC 37.2X10⁹/L，N 30.7X10⁹/L，Hb 124 g/L，PLT 121X10⁹/L。骨髓像：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系增生占有核细胞的78.5%，其中原始粒细胞1%，中幼粒细胞17%，晚幼粒细胞10%，中性杆状核30.5%，中性分叶核17.5%；嗜酸性及嗜碱性粒细胞比例不高；成熟浆细胞1.5%。骨髓活检病理：粒系增生极度活跃，粒红比增高，粒系统以中幼以下阶段细胞为主。染色体为正常男性核型，BCR/ABL及JAK2 V617F融合基因阴性。考虑诊断骨髓增殖性疾病：不典型慢性粒细胞白血病（CML）。给予羟基脲及干扰素治疗，定期门诊复诊，腹痛及血常规好转，自觉脾脏缩小。2013年9月患者出现右膝关节痛，查尿酸：542. 7μmol/L，尿素氮8. 55 mmol/L，肌酐正常，血免疫固定电泳：IgA-λ型M蛋白血症。考虑痛风性关节炎，加用抗痛风治疗，继续根据血常规调整羟基脲及干扰素治疗。2014年6月17日血常规：WBC 11.8X10⁹/L，Hb 83g/L，PLT 52X10⁹/L。停用羟基脲及干扰素治疗。患者因“关节痛再发伴左下肢浮肿 2周”于2014年6月23日转入武汉协和医院治疗，患者有少许咳嗽咳痰，无发热。体检：全身浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺听诊无明显异常，腹软，肝肋缘下未及，脾下缘平脐，质稍硬，无明显压痛，左下肢水肿，踝部红肿。6月24日血常规：WBC 36.16X10⁹/L，N 33.31X10⁹/L，中性粒细胞百分比92.1%，Hb 89g/L，PLT 107X10⁹/L。血涂片：分类杆状和分叶核粒细胞91%，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分：95分。骨髓像检查：骨髓有核细胞增生明显活跃，粒系占87. 5%，可见巨大核分叶过多粒细胞、环形核粒细胞，原粒细胞1.5%，中幼粒细胞13.5%，晚幼粒细胞17%，中性杆状核26.5%，中性分叶核22.5%，成熟浆细胞3%。骨髓免疫分型：粒细胞约占有核细胞的 93.5%，主要表达CD10、CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33、CD64。骨髓活检：造血组织增生极度 活跃，粒系增生显著，以成熟阶段粒细胞为主。免疫球蛋白：IgA 16.10g/L（正常范围0.82~4. 53g/L），IgG 7.84g/L，IgM 1.08g/L。血游离 Lambda轻链181.94mg/L（正常范围5.70~26. 30mg/L），Kappa 轻链 20. 48mg/L（正常范围 3. 30~19.40mg/L）。血免疫固定电泳：IgA-λ型 M蛋白血症。RT-PCR法检测BCR/ABL、BCR/ ABLp230、JAK2 V617F、FIP1L1-PDGFRA 融合基因阴性。IgH及TCR基因重排阴性。染色体正常。彩超：肝囊肿，脾大（脾脏长径16. 2 cm，厚 6.9 cm)。头烦正侧位及骨盆平片：烦盖骨未见骨质异常，骨盆骨质疏松。骨骼ECT：第8、胸椎骨质破坏，局部骨质代谢不同程度活跃；第7胸椎形态结构未见明显异常，骨质代谢轻度异常活跃灶，以上提示肿瘤性病变可能性大，第11胸椎压缩性改变，骨质代谢轻度活跃，第3腰椎骨赘形成伴骨质代谢活跃灶，考虑椎体退行性变可能性大；双侧肩关节、髋关节、膝关节、胫骨上段、左侧踝关节及第1趾关节骨质代谢轻度异常活跃灶，考虑骨、关节退行性变可能。全身其余骨骼骨质代谢未见明显异常。PET-CT:全身多发骨髓代谢弥散性异常增高；脾大，代谢无异常增高；双侧胸腔积液；全身其余探测部位未见明显恶性肿瘤病变征象；双肺支气管炎、肺气肿伴多发肺大泡形成，双肺上叶陈旧性改变，左肺上叶舌段少许感染；纵膈发淋巴结， 代谢无异常增高，考虑非特异性改变，双肺门淋巴结钙化；左肾多发结石；T7、T8、L1、L3椎体许莫氏结节，L5椎体压缩性骨折；多发腰椎退行性病变，腰椎侧弯。血维生素B12> 2000 pg/ml，血沉 63mm/h，血β2微球蛋白6. 6mg/L，尿酸 431.5μmol/L，尿素氮、肌酐、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、尿常规正常。入院后给予抗感染、输注白蛋白、利尿消肿治疗10 d，多次复查血常规：WBC> 25.36X10⁹/L，中性粒细胞百分比>85%。再次羟基脲及干扰素治疗，患者关节痛及浮肿明显好转于7月8日出院。诊断：CNL伴意义未明单克隆免疫球蛋白增高。目前密切随访是否有进展为多发性骨髓瘤（MM）可能。

2、讨论

Tuohey（1920）首次描述1例患者表现为成熟型中性粒细胞明显增多，伴脾大，无发热、感染或肿瘤等其他引起类白血病反应的疾病。其后陆续有多篇病例报道。1960年以前认为是CML的一个亚型，但自从发现Ph染色体及其对CML的诊断意义后，Rubin（1966）将其称之为CNL并沿用至今，目前全世界报道CNL约150例。运用血细胞的X染色体连锁的基因多态性检测以及FISH 检测染色体异常，均提示该病为一种克隆性髓系疾病。Hasegawa等（2003）研究表明，凋亡信号的缺失可能是导致外周血分叶核中性粒细胞大量聚集的原因之一。

CNL主要见于60岁以上老年人，男性多于女性，起病隐匿。多数患者初期并无症状，因血常规检查发现白细胞明显异常而就诊，有症状者多感乏力或腹胀，其次为体重下降、盗汗，甚至骨痛，少见表现有皮肤浸润。诊断时无发热、感染征象，88%~100%患者脾大，淋巴结肿大少见。有些患者可出现痛风性关节炎的症状和体征。不少患者有出血表现如皮肤瘀斑，颅内出血可导致患者死亡，疾病晚期出血多与血小板减少有关，而在血小板正常患者中，血小板功能异常可能是出血的主要原因。

CNL患者以外周血成熟中性粒细胞持续增多、肝脾大为特点，骨髓像粒系极度增生以成熟中性粒细胞为主，无原始粒细胞及嗜碱粒细胞增多，骨髓病理示有大量中性粒细胞浸润，常有血清维生素B12和转钴胺素增高，高尿酸血症及NAP增高， 而Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因阴性。大多数文献报道的CNL均为正常核型，少数患者可有异常核型，文献报道的异常核型包括+9、+21、 del（20q）、+X、+8、del（11q）、del（12p）及复杂染色体异常。少部分CNL患者亦可检查到JAK2 V617F突变。Maxson等报道发现27例CNL 或非典型CML患者中有16例（59%）富含CSF3R 突变。该突变主要限于CNL和非典型CML，在其他血液系统肿瘤中较为罕见。笔者认为CSF3R突 变是CNL和非典型CML —个决定性的分子异常，检测CSF3R突变可能有助于这些疾病的诊断，是可以定义血液系统肿瘤新的分子亚群。

WHO国际血液肿瘤分类标准中己将CNL作为慢性骨髓增生性肿瘤的独立分型，并制定如下的诊断标准：①外周血白细胞数>25X10⁹/L，其杆状和分叶核粒细胞比例>80%，早、中、晚幼粒细胞<10%，原粒细胞<1%骨髓像细胞增生明显活跃，中性粒细胞计数及比例增高，原粒细胞小于骨髓有核细胞的5%，中性粒细胞成熟正常肝脾大无其他引起反应性中性粒细胞增多的因素存在，无感染或炎性反应，无基础性肿瘤（若有，应有细胞遗传学和分子研究的证据证明粒细胞的单克隆性）；⑤Ph染色体或BCR/ABL基因阴性；⑥无 PDGFRα、PDGFRβ或FGFR1基因重排；⑦无真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化或原发性血小板增多症的证据无骨髓增生异常综合征或骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤的证据，包括无粒系、红系及巨核系的病态造血，单核细胞<1X10⁹/L。本例患者基本符合上述诊断标准。

诊断该病时应排除CML、类白血病反应等。CML患者外周血增高的白细胞中常有幼稚粒细胞，嗜酸、嗜碱粒细胞比例多增加，最重要的是 NAP积分减少甚至阴性，Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因阳性。而本例患者NAP积分明显 增高，BCR/ABL融合基因阴性，因此可以排除 CML；类白血病反应有相应的基础疾病如肿瘤、严重感染等表现，病因治疗后白细胞数下降，本例患者经系统检查未发现实体瘤，且明显的脾肿大不能用其他疾病来解释，肺部感染经抗感染治疗，血常规无明显改善，故不考虑类白血病反应。

CNL为少见血液疾病，目前尚无标准治疗方案。一般早期多采取脾区放疗或切脾以减低肿瘤负荷和缓解腹部不适，因可加重中性粒细胞增多已不推荐。由于患者多为老年，现常用的方案为细胞毒药物如羟基脲、白消安、6-巯基嘌呤等单药应用，尤其是羟基脲可使80%患者获得临床反应（白细胞减少，脾脏缩小），疗效维持中位时间12（4~87）个月，较为强烈的联合化疗较少使用。干扰素能明显提高疗效，达到临床缓解，延长患者的生存期，不良反应能耐受的患者可考虑使用。对年轻患者应尽早行异基因造血干细胞移植，这是达到治愈目的唯一途径，目前己有报道并获得成功。Maxson 等评估了携带CSF3R突变的样本是否对化学激酶抑制剂或针对激酶的小干扰RNA敏感，结果显示一类突变（截断CSF3R胞质尾的移码或无义突变）对多激酶抑制剂达沙替尼敏感，另一类突变（近膜突变）仅对靶向JAK家族激酶的抑制剂（如鲁索利替尼）敏感。同时给予1例CSF3R近膜突变的CNL患者口服鲁索利替尼治疗，结果白细胞和中性粒细胞绝对计数明显降低，并且血小板计数复常。研究者表示，有必要进一步研究酪氨酸激酶抑制剂对携带CSF3R突变的中性粒细胞白血病患者的治疗潜力。这些CSF3R突变为开发新治疗方法指明了方向。

CNL预后较差，生存期为0.5〜6年。Reilly（2002）统计33例“真正”的CNL，中位生存期30个月，年生存率仅28%。死亡原因为颅内出血、疾病进展、感染、急性变等。本文中该患者因年龄较大，不适于进行移植及常规化疗，采用羟基脲片+干扰素针治疗，有一定疗效，随访中需要进一步完 善CSF3R突变检测以期待有更多的治疗选择。

尽管CNL少见，但已有近30例CNL伴浆细胞疾病的报道，主要为MM和意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。经过多年观察与研究，目前认为多数CNL伴浆细胞疾病实际上为后者的类白血病反应，因为在随访中发现某些所谓的CNL可以自发缓解，或找到多克隆性中性粒细胞增多的依据。 Standen等（1993）报道2例，复习文献后发现在< 50例的报道中有9例CNL伴MM，研究者用分子 生物学技术分折了CNL合并骨髓瘤的克隆形成能力，以阐明髓系增殖是单克隆性还是多克隆性。结果表明，骨髓瘤与CNL并存时髓系增生现象是浆细胞浸润的一种多克隆性反应，而不是一种骨髓及骨髓外增殖的并存现象。副蛋白或浆细胞会辅助影响微循环中细胞数量或骨髓基质细胞，直接增进骨髓细胞形成。Kusaba等（2004）通过研究发现 CNL并发骨髓瘤患者血清中粒细胞集落刺激因子（G-CSF）水平升高，异常浆细胞抗G-CSF抗体阳性。这些结果表明骨髓瘤细胞分泌的G-CSF直接引起中性粒细胞增多。Dincol等（2002）报道1例 71岁老年男性CNL合并MM，诊断14个月后血红蛋白和血小板明显减少，血涂片出现大量原始细胞 和单核细胞，骨髓检查及流式细胞学示转化为急性粒单核细胞白血病，认为2种血液系统恶性疾病共 存提示其病变发生在多能造血干细胞阶段。我们认为，若用M蛋白或浆细胞克隆引起的多克隆髓系扩增难以解释该类患者几乎均有的肝脾肿大现象，且这类患者终末期也可发生急性变。Tanaka等（1998）报道5例（其中4例为文献复习）CML伴MM，显然其Ph（+）克隆不能用对骨髓瘤细胞或 M蛋白的反应来解释。其他的如骨髓纤维化、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症等亦可伴发 MM，提示骨髓增殖性疾病（包括CNL）均可伴发 MM。国内CNL伴单克隆免疫球蛋白血症及MM 报道共6例。王建宁等报道的1例CNL合并 IgAκ链M蛋白血症，未满足诊断MM的条件，随访2. 5年后转化为急性髓系白血病M₂，证明原有中性粒细胞增多为恶性克隆即CNL而非浆细胞疾病的类白血病反应，因此CNL伴浆细胞疾病确实 存在，但因极为少见，诊断应慎重。WHO要求浆细胞疾病或其他肿瘤出现中性粒细胞明显增多诊断CNL时，一定要有克隆性中性粒细胞增多的依据，以免类白血病反应误诊为CNL。本例经过 PET-CT、骨穿及IgH、TCR基因重排等检查排除了淋巴瘤，其M蛋白为IgA、链型，虽然有骨质损害，由于骨髓中无异常浆细胞，不能诊断为MM，但是否会发展为MM，需要临床密切随访。