作者：董方元  徐瑜  吴敏  沙颖豪  谢彦晖

急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndrome，ATLS）是常见的肿瘤科急症，易发生于造血系统恶性肿瘤如淋巴瘤和白血病放化疗后。利妥昔单抗是一种针对CD20靶点的单克隆抗体，与CHOP方案联合治疗B细胞非霍奇金淋巴瘤疗效较好，患者不良反应主要为输液反应所致的发热、寒战及低血压等。国外有报道应用利妥昔单抗诱发ATLS的病例，国内报道较少。现回顾性分析1例利妥昔单抗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤诱发ATLS患者的临床资料，并结合文献报道如下。

1、病例资料

患者，男，32岁。因2个月前腹泻2周，腹胀1个月，加重2周，于2013年11月5日收入院。患者2个月前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀糊样便每天10余次，持续两周，就诊于当地医院，予“抗感染”治疗（具体不详）后腹泻好转；1个月前无明显诱因出现腹胀，经新疆医科大学第一附属医院肠镜及病理活组织检查为（回肠末端）高侵袭性B细胞淋巴瘤，结合 HE染色及免疫组织化学染色考虑Burkitt淋巴瘤。PET-CT示：升结肠、横结肠、空肠、回肠均呈软组织样改变并弥漫性脱氧葡 萄糖（FDG）异常高摄取，心膈角、肠系膜、腹膜后、左侧盆底弥漫肿大淋巴结，FDG摄取异常增高，肝包膜两处结节样FDG高代谢灶，考虑淋巴结侵犯；腰5椎体内FDG摄取增高，不除外淋巴瘤侵及所致。随即就诊于复旦大学附属肿瘤医院，肠镜示：末端回肠及回盲部多发团块状隆起；病理示：末端回肠活组织 检查见异型淋巴细胞增生；免疫组织化学示：异型淋巴细胞AE1/AE3^-、CD20⁺、bcl-2^-、bcl-6⁺、CD10⁺、MUM1^-、Ki-67⁺100%、 CD21^-、CD23^-、cyclinD1^-，无c-myc基因相关变异，符合弥漫大 B细胞淋巴瘤，非特指型。病程中患者胃纳稍差，睡眠可，大便如上所述，小便如常，2个月体质量减轻12 kg，近2周腹胀加重伴严重盗汗。既往史无特殊。

入院查体：生命体征正常，神志清楚，精神可，消瘦，营养差，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常，腹膨隆，下腹部腹 壁静脉曲张，腹壁韧，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部可触及数个圆形包块，约2cm x2 cm大小，质韧，活动度差，界不清，与周围组织粘连，无压痛。肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，阴囊明显水肿。血常规示：白细胞计数（WBC）7.3x10⁹/L，中性粒细胞（N）% 0.631，红细胞计数（RBC） 4.01x10¹²/L，血红蛋白（Hb）116.2g/L，血小板计数（Plt）521.1x10⁹/L。生化检查示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）14U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）40 U/L，β₂-微球蛋白（β₂-MG）7.03mg/L，总蛋白（TP）48g/L，清蛋白（ALB）28 g/L，尿素氣（BUN）8.8 mmol/L，肌酐（Cr）85μmol/L, Urea 820μmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）1 031.4 U/L。骨髓涂片+活组织检查示骨髓无侵犯，诊断为（小肠）弥漫大B细胞淋巴瘤IVB期，国际预后指数（IPI）评分3分。入院第5天予 R-CHOP方案化疗，化疗前水化、碱化、利尿，化疗第一天利妥昔单抗600mg静脉滴注，9h后患者出现寒战、肾区酸胀痛伴尿道烧灼感，小便洗肉水样伴肉眼可见沉渣，尿常规：尿pH值6.5，尿白细胞（+），蛋白质（++），尿糖（++），尿红细胞（++++），白细胞镜检：1~3个/HP，红细胞镜检：满视野/ HP。应用利妥昔单抗13 h出现尿量明显减少，快速生化+电解质示：BUN 14.6mmol/L，Cr 77μmol/L，尿酸 853μmol/L， K+ 6.4 mmol/L，NaS 133.0mmol/L，Cl- 89.0 mmol/L。患者应用利妥昔单抗数小时后出现高血钾、尿酸升高，肾功能不全，考虑ATLS；立即暂缓化疗，补液、碱化尿液、利尿、降钾、抗生素预防感染，当日尿量220ml，再测Cr 176μmol/L，尿酸1850μmol/L，K+4.7 mmol / L。次日尿量 350 ml，Cr 325μmol/L， 尿酸2 814μmol/L，K+4.5 mmol/L。开始血液透析，后患者肾功能恢复正常。2周后再予R-CHOP方案治疗，患者未再发生 ATLS，腹胀、盗汗症状消失，复查B型超声全身浅表淋巴结未见肿大；应用R-CHOP方案6个疗程后，进行自身外周血造血干细胞移植，至截稿时患者为完全缓解中。

2、讨论

ATLS是因肿瘤细胞大量崩解，细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量、突然释放人血并超过机体的自身稳定机制所引起的代谢紊乱综合征；临床以三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）为特征，易并发急性肾衰竭，病死率较高。

ATLS为肿瘤放化疗过程中出现的高风险并发症，淋巴来源的肿瘤最易发生，尤其在B细胞急性淋巴细胞白血病中其发生率可高达26.4%，与患者对放化疗敏感及肿瘤负荷高有关。 男性较女性更易发生ATLS。通常ATLS发生在化疗后数小时至数天自发性肿瘤溶解综合征在国内外也有报道。

利妥昔单抗通过补体依赖细胞介导的细胞毒作用，抗体依赖细胞介导的细胞毒作用诱导细胞凋亡而引起肿瘤细胞崩解释放大量细胞内物质诱发ATLS较为少见，我们总结了国内外报道的利妥昔单抗诱发ATLS 9例，其中女性5例，男性4例；年龄26 ~76岁；弥漫大B细胞淋巴瘤4例，B细胞慢性淋巴细胞白血病2例，Burkitt淋巴瘤1例，小无裂淋巴瘤1例， 套细胞淋巴瘤1例；ATLS发生在应用利妥昔单抗后15 min~12 h；6例单独应用利妥昔单抗即出现ATLS，3例于应用利妥昔单抗前使用过糖皮质激素；2例死亡，余完全缓解。本例 ATLS是由利妥昔单抗治疗弥漫大B细胞淋巴瘤诱发的，经治疗完全缓解。由于该类淋巴瘤患者对放化疗敏感，临床医师在治疗过程中要警惕ATLS的发生，对危及生命的并发症应予足够重视。