病历摘要

男性患者，56岁，因“腰背痛4个月”入院。

 患者4个月前无诱因出现腰背部疼痛，夜间明显，行走或咳嗽时加重，伴右小腿外侧麻木，无下肢无力等不适。症状进行性加重，逐渐出现乏力、活动耐力下降，伴间断心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解。1周前在外院查腰椎磁共振成像（MRI）提示椎体多发异常信号，不除外转移癌。为进一步诊治来我院。

既往史及个人史患者有6年高血压病史，血压最高170/110mmHg，间断服用非洛地平和美托洛尔，血压可维持在120/70mmHg左右，近半年未用药。痛风病史5年，未规律诊治。高脂血症病史5年，未用药。否认糖尿病和冠心病病史，否认结核等传染病病史。吸烟30年，约10支/天。母亲有肺癌病史。

体格检查体温36.7℃，心率90次/分，呼吸14次/分，血压125/70mmHg，体质指数26.1kg/m2。贫血貌，皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。左侧胸壁可及直径约125px肿物，质地硬，无压痛。双肺呼吸音正常，未闻及干湿音。心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹软，未触及包块，全腹无压痛和反跳痛。

辅助检查：查血白细胞（WBC）6.89×10⁹/L，血红蛋白70g/L，血小板（PLT）145×10⁹/L；血白蛋白36g/L，血肌酐（Cr）121μmol/L,Ca^2＋3.04mmol/L；血清蛋白电泳可见M蛋白峰，占30%；血清免疫固定电泳可见IgG-λ型M蛋白；血清IgG38g/L，IgA 0.21g/L，IgM 0.26g/L。血清β2微球蛋白10.6mg/L；骨髓涂片可见骨髓浆细胞占71%；骨髓浆细胞FISH检测为1q21阳性和t（4；14）阳性，17p^-、13q^-、t（11；14）和t（14；16）均阴性；全身正电子发射体层扫描（PET）/CT提示为骨骼多发代谢增高区，左2前肋区可见直径约162.5px的占位性病变，标准化摄取值（SUV）10.5。

患者入院期间因反复心前区疼痛，多次查心电图发现胸痛发作时V1-V4导联广泛ST段压低，给予输血和扩冠治疗后好转。CT冠脉重建发现前降支>90%狭窄，右冠脉约70%狭窄。超声心动图未见异常。

诊治经过

结合病史及实验室检查，考虑多发性骨髓瘤（MM）（IgG-λ型)诊断明确，D-S分期为ⅢA期，ISS分期为Ⅲ期。同时，患者还合并有冠心病，不稳定性心绞痛。经心内科会诊协商，暂不行介入治疗，给予阿司匹林肠溶片100mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd、阿托伐他汀20mgqn、酒石酸美托洛尔25mgq12h治疗，同时加强输血支持。骨髓瘤方面，给予VCD方案化疗，包括硼替佐米（1.3mg/m²d1、8、15、22），环磷酰胺（300mg/m2d1、8、15、22）和地塞米松（40mg，d1、8、15、22）。

1个疗程VCD化疗后，患者骨痛明显缓解，血红蛋白增加到120g/L，M蛋白下降>50%，疗效评价为部分缓解（PR）。之后未再有心绞痛发作。4个疗程VCD后，患者骨髓瘤疗效评价为完全缓解（CR）。之后，患者行外周血自体造血干细胞移植，过程顺利，期间亦无心脏事件发生。移植后3个月，疗效评价仍为CR。患者在移植后4个月在我院心内科接受了冠状动脉造影，并行前降支支架置入术，术后给予阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗。目前为移植后15个月，病情持续CR。（北京协和医院血液科李剑教授提供）

专家讨论

血液科

 李剑教授患者为年龄<65岁的细胞遗传学高危初治MM[1q21和t（4;14）阳性]，且病初有重度贫血和轻度肾功能不全等合并症。同时，患者还有多个冠心病高危因素，包括肥胖、吸烟、高血压、高血脂和高尿酸等，有频繁的心绞痛发作，冠脉CT血管造影（CTA）也提示严重的冠脉病变。摆在血液科医生面前的问题是，先治疗肿瘤还是先处理心脏病？

 先看骨髓瘤治疗，目前年轻初治MM的主要治疗策略是3~4疗程诱导缓解达到PR或PR以上疗效后，进行自体移植巩固，移植后还可以序贯维持治疗，中位生存期可达5~7年。同时，在现在的新药时代，基于新药的诱导治疗例如含硼替佐米的方案可在短期（1~2个疗程内）获得较好的缓解。

在冠心病方面，患者此次入院前并无心绞痛发作等心脏事件，入院后反复心绞痛发作考虑与贫血有明确关系，纠正贫血后应可明显缓解症状。如果即刻行PCI处理，此后需要较长时间的双抗治疗，而这对于患者接受后期化疗及自体移植是巨大挑战。自体移植期间有着约7~10天的4度骨髓抑制期（PLT一般<10×10⁹/L），期间需要停用抗血小板药，这显然不符合PCI术后处理原则。

因此，我们首先治疗MM，改善贫血症状，减少心绞痛发作次数，同时给予二级预防治疗，稳定心脏情况。在MM整体治疗结束后，再处理心血管，患者获得了较好的转归。心内科

华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科李景东教授这是1例56岁的男性患者，主要诊断为：①MM（IgG-λ型）；②冠心病，冠脉双支病变，不稳定性心绞痛；③高血压3级；④血脂异常、痛风等。从治疗过程及随访15个月的情况来看，疗效令人满意，应该说是一个十分成功的病例，但仍有一些问题值得探讨。

该病例根据病史、冠脉造影及骨髓涂片等检查结果可做出诊断，而当务之急是如何选择最佳治疗方案。由于患者左胸壁有一个直径为125px的肿物，是否为转移性浆细胞瘤，在本病例中应予以阐述。由此深入，还应进一步考虑该患者是否存在心肌转移性浆细胞瘤，而心肌转移性浆细胞瘤可压迫或侵袭冠状动脉，造成冠脉狭窄而导致心绞痛反复发生，冠脉CTA显示出严重的冠脉病变。

在治疗上，化疗的主要药物硼替佐米通过抑制蛋白酶体活性而发挥抗肿瘤效应，该抑制作用可增加内皮祖细胞凋亡和降低内皮细胞一氧化氮合酶活性，从而有可能引起冠脉痉挛。因而，应对该患者严格监测是否有心肌缺血的发生。在治疗不稳定性心绞痛的药物选择上，加用钙拮抗剂和（或）尼可地尔，可能是一种更好的选择。再者，由于本病例并未完全按不稳定性心绞痛的常规处理，如无双联抗血小板加抗凝治疗，也没有高强度的抗心绞痛治疗，仅用单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd和酒石酸美托洛尔25mgq12h，其心绞痛的消失应归功于何种治疗也是个值得讨论的问题。

回到本病例如何选择最佳治疗方案的问题上来，我觉得本病例令人满意的治疗结果做出了很好的回答。对MM未缓解的患者行冠脉介入治疗，应慎重考虑，因为既往有对MM患者行冠脉治疗后，患者在几天后死亡的个案报告。在MM未缓解的患者中行冠脉介入治疗，也会给化疗、自体移植及支架置入后的治疗带来难以预测的不良后果。

■“微”案：癌症遭遇心脏病带来的难题

近日，“中国医学论坛报今日循环”微信刊出1个病例，71岁女性患者，主因阵发性心悸（不经特殊处理可自行缓解）2周入院。患者9个月前因左乳腺癌行根治术，术后按计划完成化疗。常规心电图、生化及与心肌标志物检查未见异常。24h动态心电图检查发现非阵发性室性心动过速（室速），24h共发作4次，持续20s至110min不等。考虑到老年患者，且有糖尿病史，故行冠脉CT检查，结果未见有临床意义的冠脉狭窄病变。（河北省人民医院郭艺芳教授提供）

病例刊出后，微信好友纷纷给出诊治意见。“小兰”：①是否为化疗药物导致的心肌损害，如果是，建议予护心治疗，同时可予β受体阻滞剂+胺碘酮口服；②如排除肿瘤转移且预期寿命在1年以上，可建议置入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。“日出东方”：案例提供的资料少，特别是肿瘤治疗的详细情况，但症状是发生在肿瘤发生之后，不能排除肿瘤相关。“佐为”：除了继续完善甲状腺功能等检查外，治疗上应及时使用β受体阻滞剂抑制交感活动，预防室速发作。

郭艺芳教授介绍，在予以该患者美托洛尔12.5mgbid、曲美他嗪20mgtid治疗1周后，患者症状未再复发。结合患者住院期间的相关辅助检查以及近期应用化疗药物的病史，诊断考虑为化疗药物性心脏损害。肿瘤科医生应充分重视放化疗对心血管系统的不良影响，必要时请心内科医生会诊。心内科医生接诊有肿瘤病史的患者后，应该警惕其心血管疾病是否与肿瘤本身以及所接受的治疗有关。遗憾的是，该患者在外院接受肿瘤治疗，无法提供更详细的化疗资料以辅助诊治，但这也是临床中常会遇到的现实问题。