白血病.淋巴瘤 2014-04-30 发表评论

文章作者：梁普强 黄秋绿 林长峰 陈鹏

毛细胞白血病也称多毛细胞白血病，是一种临床少见的B淋巴胞恶性增生性血液系统肿瘤，约占白血病的2%~3%，本病临床进展缓慢，主要表现为全血细胞减少，脾大，淋巴结肿大不明显，外周血和骨髓中均有特异的胞质毛样突起的“多毛”B淋巴细胞，并常伴有骨髓纤维化等毛细胞白血病常见的并发症为细菌感染，亦有可能合并肺孢子菌肺炎、Sweet综合征等。

肺孢子菌肺炎是严重呼吸系统机会性感染，多发生于免疫功能低下时，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、血液系统疾病、器官移植术后。Sweet综合征又称急性热病性中性粒细胞增多性皮病，是一组原因不明的突发性脸、颈、四肢及躯体出现痛性暗红色斑块伴中性粒细胞增多、发热的皮病。

国内外对这三种疾病分别已有不少病例报道，但毛细胞白血病合并肺孢子菌肺炎和Sweet综合征病例国内外鲜见报道。我院2013年1月收治1例毛细胞白血病合并肺孢子菌肺炎和Sweet综合征的临床病例。

1 病例资料

患者，男，51岁，汉族，已婚，广东人，于2009年3月无明显诱因发热，最高体温40^。C，伴关节酸痛，无寒战，无皮疹，至广东省某医院治疗。

实验室检查示：全血细胞减少，骨髓穿刺结果示骨髓增生活跃，骨髓及外周血长毛淋巴细胞占0.77，骨髓病理诊断示：多毛细胞弥漫性浸润，流式细胞术分析示：CD10、CD20、bcl-2均阳性。

诊断为：（1）毛细胞性白血病；（2）肺部真菌感染。予氟达拉滨化疗，伏立康唑抗真菌治疗，症状缓解出院。

2010年1月开始使用重组人干扰素治疗（2012年4月患者自行停用）。为进一步明确病情发展，于2012年12月10日人住我科，B型超声检查示右肾囊肿，脾大；

骨髓穿刺检查示：淋巴细胞系占0.61，其中毛样淋巴细胞占0.18，毛细胞化学染色PAS阳性。

流式细胞术分析示：淋巴细胞约占有核细胞的64%，其中B淋巴细胞约占淋巴细胞的31.5%，主要表达HLA-DR、CD10、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD23、CD25、CD103、FMC-7、sLambda，髓系增殖受抑。

血液肿瘤免疫分型示：成熟B淋巴细胞增殖性疾病;经治疗患者病情平稳，出院后门诊注射干扰素治疗。

患者于2013年1月14日无明显原因出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促、乏力伴反复发热，在我院门诊中药治疗效果不佳，于1月24日人住我科。

生命体征：体温39.1^。C，血压128/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率98次/min，呼吸22次/min。查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及吸气相细湿啰音。

实验室检查：血常规示白细胞总数1.17x10⁹/L、中性粒细胞总数0.44x10⁹/L；细胞形态示全血白细胞总数减少，分类见中性杆状核细胞0.15，中性分叶核细胞0.23，淋巴细胞0.50，长毛淋巴细胞0.12，成熟红细胞大小不等，血小板形态大致正常。

风湿四项示：C-反应蛋白179mg/L、红细胞沉降率91mm/1h;痰涂片：发现G-杆菌；心电图示窦性心动过速;胸部X线片示双肺野纹理增多、粗乱，左下肺部分呈网状改变，左肺门影增浓。

入院诊断：（1）肺部感染；（2）毛细胞白血病。

人院后患者反复发热难以控制（最高体温39.5j），伴有咳嗽、咳白痰、胸闷、气促。住院期间出现面部、颈部皮肤潮红，触之湿润，并且腹部散在较多鲜红色斑疹。根据血常规特点和痰培养结果，为加强抗感染治疗，抗生素选用左氧氟沙星（300mg每日2次，1月24日至2月1日），头孢哌酮钠舒巴坦钠（3g每12h1次，1月24日至2月5日），伏立康唑（200mg每12h1次，2月1日至2月25日），阿米卡星（0.4g每日1次，2月5日至2月18日），莫西沙星（400mg每日1次，2月5日至2月18日），哌拉唑巴4.5g8h1次，2月22日2月27日）等配合治疗，但临床症状未见明显缓解。

2月26日胸部CT示两肺多发片状、斑片状及结节状实变影，边缘模糊，两肺门及纵隔内见多发肿大淋巴结影，两下胸膜略增厚，双很1少量胸腔积液（图1）双双肺真菌（侵袭性曲菌病）、肺囊虫病及条件致病菌等感染可能性。

基于本病症状特点和辅助检查结果怀疑为肺孢子菌肺炎，2月27日联合使用亚胺培南西司他丁钠（1g每12hi次，2月27日至3月13日）、万古霉素（1g每12hi次，2月27日至3月13日）、复方磺胺甲恶唑片（0.96g每6h1次，2月27日至3月13日），治疗5d，患者体温逐渐降低，控制在37.5G左右（最低体温37.2H），咳嗽、咳痰较前缓解，痰量明显减少；症状好转出院，出院诊断为：肺孢子菌肺炎;毛细胞白血病。出院后患者继续口服复方磺胺甲恶唑片，门诊随诊发热、咳嗽、咳痰症状已消失。

2 讨论

毛细胞白血病是一种起源于B淋巴细胞的恶性增殖性疾病，典型毛细胞白血病临床表现为脾大、全血细胞减少、周围血和（或）骨髓有大量毛细胞，骨髓常“干抽”。

此病于1958年由Bouroncle首次报道；1966年，Schrek和Donnelly发现2例白血病患者外周血细胞边缘有大量毛状突起的异常细胞，遂以毛细胞白血病命名。

2008WHO分类（4版）中对毛细胞白血病诊断标准：（1）外周血涂片见典型多毛细胞；（2）骨髓活组织检查多毛细胞弥漫性或间质性广泛浸润，有丝分裂象基本消失，骨髓中网状纤维填充，出现骨髓“干抽”；（3）脾大，毛白细胞浸润脾脏红髓，脾脏白髓萎缩；（4）外周血或骨髓免疫分型存在高表达CD20、CD22、CD11c、CD25、CD103、DC123、T-bet、AnnexinA1、DBA44、FMC-7和cyclinD1的细胞；（5）此类细胞具有不被酒石酸染色抑制的酸性磷酸酶阳性（TRAP）反应。

本例患者脾大、贫血、肺部感染、血小板低有出血倾向，骨髓穿刺示：淋巴细胞系占0.61，其中毛样淋巴细胞占0.18；骨髓病理诊断示多毛细胞弥漫性浸润，流式细胞术分析示：CD19、CD20、CD22、CD25和CD103均阳性;故毛细胞白血病诊断明确。

肺孢子菌肺炎多发生于免疫功能缺陷或长期接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗的患者。2005年艾滋病诊疗指南关于卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）的诊断标准：（1）痰检、支气管活组织检查或支气管肺泡灌洗检查PC阳性；（2）符合艾滋病诊断标准或其他严重免疫低下；（3）CD4+细胞数≤200/mm³；（4）干咳、呼吸困难、发热、胸痛或体质量下降，而胸部体征不明显；（5）有典型的胸部X线表现；（6）经验性抗肺孢子菌肺炎治疗有效；（7）连续3次检查血清乳酸脱氢酶（LDH）逐渐升高。

具备以上诊断标准第1项或第2项至第7项中的4项者诊断为肺孢子菌肺炎。结合本病例特点：（1）患者为毛细胞白血病，曾使用氟达拉滨进行化疗，且2月21日至25日曾服用醋酸泼尼松片20mg每日1次，从血象可看到其处于骨髓抑制状态，免疫力低下，存在机会感染危险因素；

（2）患者有发热、咳嗽、咳痰胸闷、气促等临床表现，但其其肺部听诊仅呼吸音粗及左下肺吸气相细湿啰音，肺部体征不明显；（3）胸部CT的典型征象；

（4）患者肺部感染给予各种抗生素及抗真菌药治疗症状不缓解，加用复方磺胺甲恶唑片0.96g，4次/日，治疗5d之后患者发热症状缓解，咳嗽、咳痰减轻，出院后患者继续口服复方磺胺甲恶唑片，门诊随诊症状已消失。该患者符合上述诊断标准第2项至第7项中的（2）、（4）~（6）项，故临床诊断肺孢子菌肺炎。

Sweet综合征是一种少见的特发性疾病。可分为特发性、药物诱发性和恶性肿瘤相关性三类，恶性肿瘤相关性占到10%~20%，其中约85%与血液系统恶性肿瘤相关，以髓系白血病最常见。

该病从形态学上表现为皮损处有大量的中性粒细胞渗出于真皮层，血管周围尤为显著，可能是由血管壁周围局部的免疫复合物引起的，免疫复合物作用于血管壁吸引中性粒细胞对其进行破坏。

本例患者住院期间出现面部、颈部皮肤潮红，触之湿润，并且腹部散在较多鲜红色斑疹，结合患者发热>38^。C，肺部感染症状，红细胞沉降率>20mm/h，C反应蛋白阳性，怀疑为白血病导致的Sweet综合征；虽然缺乏病理学检查结果（患者拒绝），但结合患者基础病为毛细胞白血病，仍高度怀疑为恶性肿瘤相关性Sweet综合征。

亦曾有文献报道Sweet综合征可能是肺孢子菌肺炎的一个表现特征_。本例患者肺孢子菌肺炎出现早于Sweet综合征，且伴随肺孢子菌肺炎的治疗好转，Sweet综合征症状也减轻，故不能排除该可能性。

本例患者主要诊断为毛细胞白血病，该病通常表现为各类血细胞减少，易出现反复感染，文献显示细菌感染致死率可高达63%，在就诊时可能无症状也可能出现多样的临床表现，如贫血、出血以及败血症等。

典型的肺孢子菌肺炎多出现于免疫功能不全的患者，本病例曾使用氟达拉滨化疗，本次住院期间使用醋酸泼尼松片治疗，且住院期间白细胞计数（0.7x10⁹~1.6x10⁹/L）、中性粒细胞计数（0.14x10⁹~0.44x10⁹/L）—直处于较低状态，综合考虑发生肺孢子菌肺炎原因可能为免疫功能低下和单核细胞功能缺乏所致。

肺孢子菌肺炎好发于艾滋病、恶性肿瘤及器官移植患者，合并毛细胞白血病国内外文献鲜有报道。Sweet综合征多见于急性髓系白血病，毛细胞白血病并发Sweet综合征亦极少报道。Sweet综合征与恶性肿瘤之间有非常重要的联系，特别是血液系统肿瘤，建议对初诊的Sweet综合征非肿瘤患者进行肿瘤病排查。

毛细胞白血病合并肺孢子菌肺炎和Sweet综合征在国内外文献中鲜有报道，本病例具有较强的参考价值。毛细胞白血病出现不明原因感染征象，且应用广谱抗生素、抗真菌药（不含棘白菌素类药）无效时，考虑肺孢子菌肺炎等机会性感染可能，而且毛细胞白血病伴有CD4+细胞数≤200/mm³或存在免疫功能受抑，为诱发肺孢子菌感染的高危险因素，临床中需加以关注，在治疗上给予磺胺类抗菌药，并密切观察。

白血病.淋巴瘤2014 年2月23卷2期