作者：湖北荆州市中心医院 赵廷宽 郭华雄等
【病例资料】
患者，女，22岁。因“乏力、黄疸3个月”于2009年7月入院。
3个月前患者因妊娠后乏力，孕期体检发现贫血，HCB80g/L。腹部B超显示右侧肾上腺低回声团块，未行进一步检查。2009年6月在输注红细胞后自然分娩。两年前因胆囊结石行胆囊切除术。
检查
入院查体：贫血貌，巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，心、肺未见异常，肝肋缘下未触及，脾肋缘下约4 cm。
腹部B超示脾脏肿大，左肋缘下4 cm，右肾上腺见圆形、低回声、约6.6 cm边界清楚的肿块。
双侧肾上腺增强CT扫描显示均匀、低密度、边界清楚肿块，肾上腺肿瘤不能排除。
双侧肾上腺MRI:肾上腺肿瘤可能（图1）。
图1患者MRI冠状位T1加权(a)和矢状位T2加权(b)显示右肾上腺实质性肿块（箭头所指），T1加权呈低密度信号，而T2加权为高密度信号
肾上腺皮质激素、VMA、ACTH、CA、NE及血浆肾素水平正常。
WBC4.5×109/L，HGB 63 g/L，网织红细胞(Ret)占0.25，PLT225×l09/L。外周血小球形红细胞占0.25。总胆红素85.4 μmol/L[正常范围(5.2~19.4)μmol/L]，间接胆红素59.7 μmol/L[正常范围(3.0~17.1)μmol/L]。
直接、间接Coombs试验及Ham试验阴性，红细胞膜CD55、CD59表达正常。
血红蛋白电泳：HbA2 2.5%、HbF 1%，G6PD酶活性正常。红细胞渗透脆性升高，开始溶血0.60%（对照0.48%），完全溶血0.45%（对照0.40%）。酸化甘油溶解试验(AGLT50)100 s（正常对照>300 s）。
骨髓穿刺细胞形态学及病理活检示红系增生（粒、红比例1：4），无纤维化。
诊断
1、遗传性球形红细胞增多症；
2、肾上腺肿块性质待查。
在输注红细胞后行右侧肾上腺肿瘤切除术，术中见肿块直径约5 cm，与周围组织无粘连，质韧。
病理检查：大体观察：暗红色肿块5 cm×4 cm×2 cm、表面光滑、包膜完整、质软血块样，肿块包膜外仅见残存的肾上腺组织附着；镜下观察：瘤组织内弥漫性造血细胞增生，可见三系造血前体细胞。有核红细胞聚集成堆，核居中位，圆而大，染色质丰富浓染，核仁不清，胞质宽而红染；原始粒细胞染色质细，核仁清楚，胞质少而深染，在成堆的有核红细胞周围散在分布；增生的骨髓巨核细胞呈散在分布，核大异形，此外可见少量单核细胞、淋巴细胞及吞噬造血前体细胞及其碎片的巨噬细胞。瘤组织边缘可见被挤压的、残留的薄层境界清楚的肾上腺皮质细胞。免疫组化：原始粒细胞髓过氧化物酶( MPO)阳性，巨核细胞Ⅷ因子阳性（图2）。
图2 患者右侧肾上腺病理组织免疫组化染色结果示巨核细胞Ⅷ因子染色阳性( ×400)
病理诊断：（右侧）肾上腺髓外造血组织瘤样增生。
治疗及随访
患者术后恢复顺利，HGB 96 g/L，Ret占0.1427，总胆红素70 μmol/L，间接胆红素51 μmol/L，于术后11 d出院。随访2年，患者HGB 98-102 g/L。
【讨论】
髓外造血以骨髓外出现造血组织为特征，多伴随骨髓增殖性肿瘤、霍奇金淋巴瘤、白血病及先天性溶血性贫血等。遗传性球形红细胞增多症是由于红细胞膜缺陷导致的遗传性溶血性贫血，临床表现多样化，从无症状性贫血到严重溶血性贫血，病情轻重不等。
本例患者具有贫血、黄疸、脾大等溶血性贫血表现、外周血球形红细胞> 10%、红细胞渗透脆性增加、酸化甘油溶血试验阳性且除外自身免疫性溶血性贫血及异常血红蛋白病等原因导致的球形红细胞增多，符合该病诊断标准。
溶血过程相对温和的患者免于脾脏切除而容易发生髓外造血，髓外造血组织逐渐增大因偶发瘤或误认为肿瘤而发现。MRI为识别髓外造血最佳影像学方法，Tl加权呈中等密度信号，T2为低密度信号，但髓外造血组织中的脂肪及出血倾向会导致T2呈高密度信号，MRI误诊为肿瘤等占位性病变。髓外造血一般无需干预，若发生难治性朐水、神经压迫症状等严重并发症时应予以处理。脾脏切除可以消除红细胞破坏场所，减少髓外造血复发，为遗传性球形红细胞增多症并髓外造血的首选治疗。
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