患者一般信息及病史

 

少年男性，7岁。足月顺产；自幼生长速度较快，平均13㎝/年，近半年生长速度减慢。4岁半时开出出现阴毛生长，随后阴茎逐渐增大，近两月出现喉结、腋毛及胡须生长。小学后逐渐出现脾气暴躁、与同学交往困难。曾于外院查垂体MRI未见异常。

 

家族中无类似患者。

 

检查结果

 

查体

 

血压117/73mmHg，身高164.5㎝，体重48.4㎏，BMI 17.8㎏/㎡。有喉结，有腋毛生长；甲状腺Ⅰ度大、质软，无结节、压痛、震颤，未闻及血管杂音。心肺腹未见明显异常。阴毛Tanner分期Ⅳ期，阴茎牵长8㎝，睾丸容积左4ml、右5ml，阴囊无色素沉着。

 

辅助检查

 

1、性腺五项：T 15.28nmol/L（正常成年男性水平），LH 6.54mIU/ml，FSH 13.38IU/L。

 

2、17-羟孕酮22.25ng/ml（0.1-2.3）。

 

3、IGF-1：406（正常）。

 

4、甲功未见异常。

 

5、ACTH-F节律：ACTH异常升高；F节律正常，水平偏低。

 

 

 

6、GnRH兴奋实验：LH基础值不低，GnRH刺激后，LH升高明显高于5倍基础值，FSH升高3倍左右，LH、FSH峰值出现在30～60分钟。

 

 

 

7、中剂量地塞米松抑制试验：基础17-羟孕酮、ACTH、T升高，服药后均被抑制。

 

 

8、双手正位片：骨骺闭合，骨龄相当于17.6-21岁。

 

9、肾上腺CT：双侧肾上腺增生。

 

10、染色体核型分析：46XY

 

诊断与治疗

 

诊断思路

 

1、患者为少年男性，自幼生长速度较快，近期生长速度变慢。4岁时出现第二性征启动的临床表现：阴毛生长、阴茎增大、喉结、腋毛及胡须生长，查体见睾丸大于4ml，阴茎长达8㎝，提示高雄激素血症导致性早熟。性腺五项示T明显增高，骨龄片示骨骺愈合、骨龄提前，证实为高雄激素导致性早熟。

 

2、第二性征发育顺序不符合正常青春期启动的顺序，考虑为外周性性早熟；但患者GnRH兴奋实验显示GnRH刺激后LH明显升高，升高倍数及绝对值均达到正常成人水平，提示为中枢性性早熟，考虑为外周性性早熟诱发了中枢性性早熟。

 

3、询问病史，无外源性使用雄激素病史，除外外源性雄激素应用所致外周性性早熟。

 

4、辅助检查未发现肿瘤，除外肿瘤分泌睾酮所致的外周性性早熟。

 

5、患者ACTH明显增高、F降低，17羟孕酮升高，且ACTH、T、17羟孕酮均被中剂量地塞米松抑制试验抑制；肾上腺CT示双侧肾上腺弥漫性增粗；患者血压不高，支持先天性肾上腺皮质增生症 21羟化酶缺乏症所致的男性外周性性早熟，进而诱发中枢性性早熟。

 

诊断

 

先天性肾上腺皮质增生症  21羟化酶缺乏症（单纯男性化型）；中枢性性早熟

 

治疗

 

1、地塞米松 0.375mg 1次/晚，3月后复查17-羟孕酮、ACTH；

 

2、因患者骨骺已闭合，不建议应用生长激素治疗；

 

3、目前患者已经是真性性早熟，第二性征发育，骨骺已经闭合，暂不考虑应用GnRH类似物治疗，但要做好沟通工作，避免患者出现心理障碍。

 

知识回顾

 

1、先天性肾上腺皮质增生症为什么会出现中枢性性早熟？

 

（1）有人认为CAH合并中枢性性早熟的出现与骨龄相关，尤其当骨龄达到11～12岁以上时，可能引发下丘脑一垂体一性腺轴的激活，出现青春发动。

（2）有人认为可能是糖皮质激素替代治疗后抑制了肾上腺过多的雄激素的产生，解除了性激素对性腺轴负反馈的抑制，引发了下丘脑一垂体一性腺轴的激活。

2、导致男性性早熟的疾病有哪些？

 

（1）中枢性性早熟：主要分为特发性中枢性性早熟（目前找不到病因）和中枢系统疾病诱发的中枢性性早熟。

（2）外周性性早熟：外源性雄激素的应用导致的一过性外周性性早熟；先天肾上腺皮质增生症（21羟化酶缺乏、11β羟化酶缺乏）；睾丸肿瘤分泌过多雄激素导致的外周性性早熟；肾上腺肿瘤分泌雄激素导致的外周性性早熟。

 

本病例由中国人民解放军总医院内分泌科供稿，并由迈德医学支持生产，未经书面许可，任何人不得转载、摘编，否则必须承担一切法律后果！

301医院内分泌科致内分泌医友的信（点击可查看）