患者一般信息及病史

 

患儿，8岁，社会性别女。患儿出生后3月龄时，家人发现其阴蒂肥大、尿道开口于阴蒂顶端。按女性抚养，阴蒂随年龄增长较快。2岁时因“右腹股沟斜疝”行修补术，术中见“睾丸样”疝出物，将之还纳并固定于腹腔。当时查染色体为46,XX。后又出现左侧腹股沟斜疝。其母孕期未曾服用药物或接触放射性、毒性物质，分娩该患儿后正常哺乳，1年后月经恢复如常。

 

患者用药史及家族史无特殊。

 

检查结果

 

查体

 

身高137㎝，体重30kg，血压100/60mmHg。正常面容，无颈蹼、盾状胸及肘外翻等躯体畸形。全身皮肤未见色素沉着。阴蒂肥大，长4㎝，尿道开口于阴蒂顶端，阴蒂下方可见阴道开口。

 

辅助检查

 

经直肠超声检查显示：右侧盆腔内见2.7㎝×0.9㎝×0.7㎝低回声结构，考虑为始基子宫。右卵巢显示清楚，左卵巢未显示。

 

染色体核型为46,XX。

 

诊断与治疗 

 

诊断思路

 

1、该患儿出生后发现阴蒂肥大，增长速度比同龄女童明显。染色体核型为46,XX。分析病因首先考虑为胚胎发育期间由于内源性或者外源性雄激素过多导致女性假两性畸形。询问患儿母亲孕期用药历史无相关病史；随访观察到母体分娩后的8年中自身无雄激素过多的临床症状和体征。另外，患儿出生后阴蒂呈进行性增大，说明雄激素为患者自身分泌，外源性因素可以排除。患者出生后无低血糖、低血钠，低血压高血钾以及反复的昏迷的发生，身高体重的生长与同龄女童无异。化验检查：血清游离皮质醇、促肾上腺皮质激素浓度及节律以及24小时尿游离皮质醇（UFC）均正常水平。血清17羟孕酮、脱氢表雄酮（DHEA）浓度正常。据此可以排除21α-羟化酶缺乏等肾上腺皮质增生症这一大类的疾病。

 

2、患儿母亲诉患儿2岁时因“右腹股沟斜疝”行修补术，术中见“睾丸样”疝出物，将之还纳并固定于腹腔。当时遗憾的是对这种可疑“睾丸样”疝未进行活检。如果此时进行活检和病理学检查，对于确诊意义非常大。综合病史，假两性畸形的诊断基本排除，遂考虑到该患者可能是真两性畸形。

 

3、随后，对该患者进行HCG兴奋试验，观察到睾酮基线水平是0.41nmol/L，在连续兴奋试验后睾酮有一定的升高反应，峰值升高到1.66nmol/L。该结果支持患者体内有睾丸或者睾丸组织。从而印证真两性畸形的推测。

 

诊断

 

真两性畸形 

 

治疗

 

该患儿转小儿外科进行腹腔探查。术中所见：右侧性腺与正常卵巢大小及形状相似，有完整输卵管与子宫相连；左侧性腺位于腹股沟管上段，发育不良，直径约10px，无输精管与之相连，有类似输卵管状结构及精索动静脉状结构。取双侧部分性腺组织送活检，病理回报：右侧性腺为卵巢组织，卵泡数量、分布大致正常。左侧性腺纤维组织中见发育不良的卵巢组织和睾丸组织。诊断真两性畸形明确。切除左侧性腺，保留右侧性腺。术后常规病理结果回报：右侧性腺为卵巢，左侧性腺为卵睾(见图1)。

 

 

可见卵巢及睾丸组织两种成份，两者间界限清楚。A:卵巢组织，其中可见原始卵泡.B:萎缩的睾丸成份，间质细胞增生，其中可见少许透明变性的曲细精管。

 

随诊

 

术后嘱患儿家长随访，择期进行阴蒂整形。定期门诊随访和心理支持治疗，第二性征发育情况良好，社会适应能力良好。  

 

知识回顾 

 

1、真两性畸形的临床表现？

 

真两性畸形是一种非常少见的性发育异常性疾病。罹患该病的患儿体内同时具有睾丸和卵巢两种性腺组织，其性腺有三种形式：①双侧型：两侧均有卵睾；②单侧型：一侧为卵睾，另侧为睾丸或卵巢；③偏侧型：一侧为卵巢，另侧为睾丸。卵巢多位于盆腔内，卵睾可以在盆腔、腹股沟、阴囊或大阴唇内，睾丸多数在阴囊和腹股沟区。

在两种性腺组织的作用下，患儿出生前出现生殖管道和外生殖器发育至男女两性模棱两可，常见三种类型：①男性型：伴不同程度尿道下裂或者隐睾。②女性型：伴有阴蒂肥大、大阴唇发育不良，形如阴囊皮肤。③混合型：介于男女性之间。

关于该病的发病机制，目前还不完全明确。真两性畸形患者的染色体核型包括46,XX、46,XY或嵌合体如46,XX/46,XY等，其中又以46,XX最常见。正常人睾丸的发育需要有Y染色体，但在46,XX真两性畸形中，没有Y染色体而有睾丸。导致睾丸组织发生的原因可能有：①发生了Y染色体性别决定区(SRY)的易位(约占2/3)；②常染色体或X染色体发生突变导致出现SRY时，发生睾丸分化；③少数可能是由于染色体检查不够详细而漏诊嵌合型。

 

2、真两性畸形性别的选择原则和伦理学要求是什么？

 

两性畸形的治疗是一个综合性治疗，涉及的领域非常多。根据个体差异进行针对性治疗，目的是达成生理性别与社会性别、心理性别的一致性。国外的成功经验是，建立一个专门的两性畸形协作组。其中包括儿科、内分泌科、妇产科、整形外科、小儿外科、尤其是医学心理科参加的协作组。真两性畸形的治疗取决于诊断时的年龄和对患者内、外生殖器功能的估价。应当充分评估患儿极其家属的心理需求，对患儿及家属进行充分的告知，包括性别选择、现有诊疗手段的局限性、手术风险及术后近期远期并发症（包括恶变、畸形复发等）及可能带来的心理后遗症等。患儿及家属做出符合医学伦理、患者利益最大化原则的选择后，需要通过相关医疗机构伦理委员会讨论通过，甚至经过法律部门进行公证，以减少以后医疗纠纷的发生。

 

 

3、 本病例能够总结的经验是什么?

 

本病例为1例社会性别为女性的8岁真两性畸形的患儿，行腹腔镜切除发育不良的左侧睾丸以及右侧卵睾中的睾丸组织后择期行阴蒂成形术。通过多学科的会诊及协作，患儿术后基本能够融入正常的社会生活中，达到了社会性别与心理性别一致的理想状态。结合文献学习，我们认识到真两性畸形的临诊应对是一个比较复杂的程序，需要包括儿科、内分泌科、泌尿外科、矫形外科、妇产科，尤其是心理科等多学科协作，对出生后发现外生殖器模糊不清的患儿尽早施治，才能尽可能地消除该疾病对患者带来的躯体和心理的不良影响。

 

本病例由中国人民解放军总医院内分泌科供稿，并由迈德医学支持生产，未经书面许可，任何人不得转载、摘编，否则必须承担一切法律后果！

 

301医院内分泌科致内分泌医友的信（点击可查看）