病例资料

患者男，17岁。

主诉：少语、少动、不食3天。

现病史：患者入院3d前患上呼吸道感染后逐渐出现少语，少动，不食，持续加重。1年前因类似情况住院，当时按病毒性脑炎给予抗病毒治疗，精神运动性抑制症状完全缓解出院。

家族史：祖父有疑似精神病史。

入院查体：体温38.7℃，体检欠配合，周身大汗，闭目、牙关紧闭，全身僵硬，四肢肌张力铅管样增高，巴氏征（一）。

精神检查：意识清晰，问话不答，表情呆滞，被动，违拗，拒食。

实验室检查：血常规：中性粒细胞75.1%，淋巴细胞16.5%。肝肾功能正常、抗核抗体阴性。入院当日腰穿示：脑脊液压力及生化常规正常；未查见结核菌、隐球菌、脑膜炎双球菌。

其他检查：头颅核磁共振、X线胸片未见异常。脑电图(EEG)（单极导联）：右侧各导联棘（尖）波、棘（尖）-慢波节律性持续发放；闪光刺激及过度换气同背景活动；睁闭眼Ⅸ波抑制不完全。

诊治过程：初步诊断为病毒性脑炎、局灶性癫痫持续状态（focal slatus eplilepticus，FSE)。予以更昔洛韦0.25g/次，2次/d；奥卡西平0.3g/次，2次/d；地塞米松10mg/d治疗。入院第4天患者体温、血常规恢复正常，但仍问话不答、全身僵硬。复查EEG（单极导联，以耳垂为参考电极）结果基本同前。请精神科医生会诊考虑为亚木僵状态。再次复查EEG（双极导联，横联）：F8-A2，T4-A2棘（尖）波、棘（尖）-慢波节律性持续发放，余各导联棘（尖）波、棘（尖）-慢波消失。进一步复查EEG（双极导联，纵联，不用耳垂电极）：各导联棘（尖）波、棘（尖）-慢波均消失。因此考虑患者之前EEG阳性结果是受耳垂电极活化影响而致的误判。12d后该患者转入精神病医院，予静脉点滴舒必利0.2g/d，持续5天，病情好转，能主动交流和进食，自理生活，3个月后确诊为紧张型精神分裂症。

讨论

精神分裂症患者的EEG可见α波波形不整、比率减少，中高幅慢波增多，低电压高频快波，或两侧同步性低波幅棘波活动，与其大脑半球的额一顶联络障碍紊乱有关。但一侧各导联的棘（尖）-慢波节律性持续发放却不符合其表现。

本例患者以精神运动性抑制表现为主，一年前有过类似发作，有疑似精神障碍家族史，临床医师开始便考虑到精神分裂症。但患者EEG多次结果均提示单侧的异常脑电波，结合患者入院时发热，初步诊断为FSE。然而在抗感染和抗癫痫治疗后患者体温、血常规已完全正常，精神症状及IEEG异常表现却无改善，我们才再次将注意力放在EEG上。该患者初次EEG使用单极导联法，以耳垂为参考电极，示右侧各导联棘（尖）-慢波节律性持续发放，但波形高度一致，缺少波幅梯度改变，不符合典型FSE的表现，却提示存在右侧参考电极活化。在使用双极导联法横联后可见F8-A2，T4-A2这两个导联棘（尖）-慢波节律性持续发放，余各导联棘（尖）-慢波消失。而A2正是代表位于右侧耳垂的参考电极。在使用双极导联法纵联以排除耳垂电极后示双侧各导联棘（尖）-慢波均消失。以上结果均提示右侧耳垂参考电极活化。因此该患者初诊FSE是由于脑电图误读而引起的误判。

参考电极活化，即参考电极作用电极化，参考电极被置于脑电接近零电位的位置，当受邻近部位脑电活动影响时，易失去其零电位图形特征，造成假性不对称图形。该现象在EEG使用单极导联法时易发生，而在用双极导联法时，因记录的是两电极间的相对电位差，通过其链状的联结方式，则可避免；但因为单极导联法记录的电位接近真实电位，易捕捉来自大脑深部的异常波，在识别、分析波形、波幅、位相等方面有优势，所以使用仍最为广泛。必要时，则需要在脑电图检查中灵活采用多种导联设置和组合方式。

该病例提示神经科和精神科医师，必须掌握一定的神经电生理的知识，从而提高临床诊断准确性。

来源：中华精神科杂志2013年8月第46卷第4期