一、病情简介
患者男，25 岁。因左眼眼前飘动黑影3 月余，于2005 年2 月28 日来我院眼科就诊。
3 个月前左眼无明显诱因出现眼前飘动黑影， 视物遮挡，在外院诊断为左眼视盘血管炎， 左眼玻璃体积血，给予糖皮激素和扩血管药物等治疗，疗效欠佳。既往双眼近视，否认眼外伤及全身病史。全身检查未见异常。
二、相关检查
视力： 双眼裸眼视力均为0. 15， 右眼- 5. 50 DS()- 1. 00 DC×45矫正到1. 0， 左眼- 5. 75 DS 矫正到1. 0。
眼压： 右眼18 mm Hg( 1 m m Hg= 0. 133 kPa) ， 左眼20 mm Hg。双眼晶状体点状混浊。检
眼镜检查： 左眼视盘较右眼色淡，稍显饱满，颞侧边界清楚，鼻侧缘可见一弧形暗红色视网膜下出血灶，视盘上方小片状出血灶(图1) ，血管走行正常，中心凹反光存在。右眼视盘稍显饱满，边界清楚，视网膜平伏，中心凹光反光存在。
图1 初诊时左眼彩照眼底像。视盘色淡，稍显饱满，颞侧边界清楚，鼻侧缘可见一弧形暗红色视网膜下出血灶，视盘上方片状出血灶
B 型超声检查： 双眼后极部视盘部位扁平隆起病灶，内有中高回声(图2) 。视野检查左眼生理盲点稍扩大，右眼正常。光相干断层扫描( OCT) 检查发现右眼上方和鼻侧视神经纤维层变薄；左眼鼻侧视神经纤维层变薄。
图2 双眼B型超声检查像（2A 右眼，2B左眼）。可见后极部视盘部位扁平隆起病灶，内有中强回声
三、初步诊断
左眼视盘玻璃疣待排除。给予扩血管和维生素等药物治疗。
随访3个月，左眼视力正常， 玻璃体积血吸收，仅见少量丝状混浊。视盘表面及视网膜下出血比发病初明显吸收(图3)。激光扫描检眼镜无赤光下检查可见视盘颞侧自发荧光，鼻侧缘可见弧形暗红色视网膜下出血灶， 颞上方小片状出血灶(图4)。结合临床考虑双眼视盘玻璃疣。
图3 图1同眼3个月后随访时眼底彩色像。眼底出血大部分吸收
图4 图1同眼3个月后随访时激光扫描检查眼底无无赤光像。可见颞侧自发荧光灶（黑箭），鼻侧出血灶边界清晰
四、讨论
疾病简介：
视盘玻璃疣多位于视盘深层的筛板前，早期视功能可不受损害，随着疣体的生长可挤压视神经纤维，出现生理盲点扩大、弓形暗点、视野缩窄等相应的视野缺损或视力下降。晚期可出现视神经萎缩。玻璃疣的压迫还可引起视网膜静脉阻塞， 刺激视网膜中央动脉，引起中央动脉的痉挛、阻塞；大的疣体还可直接侵蚀或压迫血管壁，导致血管破裂。视盘长期慢性缺血还可引起脉络膜新生血管的形成。这些血管性的并发症可引起眼底多种形态的出血， 有的还可发生玻璃体和视网膜下出血，严重影响中心视力[1] 。
隐匿性的视盘玻璃疣通常伴有近视，具有视盘小、色红且隆起等眼底特点。严密和张军军[2]认为视盘周围视网膜下出血是视盘埋藏性玻璃疣的主要体征，而视盘表面出血及玻璃体积血都是继发于视盘周围视网膜下出血的改变。B型超声、CT、眼底无赤光照相及激光扫描检眼镜也有助于本病的诊断和鉴别诊断。有研究表明，CT适用于排出颅内占位性病变，而B型超声诊断该病是最可靠的[3，4] 。
病例分析：
本例患者同时伴有玻璃体、视盘表面及深层多处出血，生理盲点扩大。根据患者年龄、病史，结合眼底、B 型超声、OCT 及视野检查结果，其临床诊断成立。
本例患者最初被误诊为视盘血管炎，并进行相应的治疗，说明本病的鉴别诊断值得引起我们注意。视盘血管炎眼底改变具有一定的特征，如视盘充血、边界模糊，视盘隆起不超过3 个屈光度，视盘上及其周围视网膜出血一般为火焰状，视网膜静脉迂曲扩张，动脉正常等[4]。
此外本病还须与视盘水肿、视盘炎及脉络膜占位性病变相鉴别。视盘玻璃疣在荧光素照射前用无赤光检查时即可见到自发荧光，在造影早期即可见到小结节状荧光，一般位于视盘边缘，有时可在中心；随着时间延长，荧光增强，但不扩大，即无渗漏，直到背景荧光消失后，它还呈小结节状强荧光[5]。而视盘水肿、视盘炎及占位性病变都可见荧光素渗漏，这是与视盘水肿、视盘炎或占位性病变相鉴别的重要特征。
Roh 等[6]通过对15例视盘玻璃疣患者进行视野、眼底无赤光及OCT 等检查认为，视盘玻璃疣越显著，视野缺损的发生率越高，OCT 检查及无赤光眼底照相观察视神经纤维层厚度变得越薄。OCT检查还发现视盘玻璃疣(显性) 患者视盘上方及下方的视神经纤维厚度较正常对照眼明显变薄， 而埋藏性的较正常对照眼无明显变化。Ocako glu 等[7]通过对23例视盘玻璃疣患者进行了24个月随访，OCT 检查发现视盘玻璃疣对视神经纤维层厚度无明显影响。
但本例患者的OCT 表现为右眼上方和鼻侧视神经纤维层变薄， 左眼鼻侧视神经纤维层变薄，与文献报道不一致， 可能与患者同时存在的双眼屈光不正有关。视野检查有助于与其他视神经病变的鉴别诊断并可作为辅助手段观察视觉功能的变化，同时对了解该病可能引起的并发症有帮助[8]。
参考文献
1 杨丽英，费佩芬. 原发性视乳头玻璃疣的临床分析.山西医学杂志，1998，27：560.
2 严密，张军军. 视乳头周围视网膜下出血. 中华眼底病杂志，1997，13： 143-145.
3 龙心光，王映芬. 视乳头玻璃膜疣伴黄斑玻璃膜疣一例. 眼科研究，2000，18： 176.
4 罗传琪. 视神经病. 见：刘家琦，李凤鸣，主编. 实用眼科学. 北京：人民卫生出版社， 1999. 545-550.
5 Landa K，石晶明. 各种诊断视神经乳头玻璃疣的影像技术的比较.美国医学会眼科杂志中文版，2000，12：87-90.
6 Roh S，Noecker RJ，Schuman J S，et al. Eff ect of opt ic nerve headdrus en on n erve fib er l ayer thicknes s. Ophthalmology，1998，105：878-885.
7 Ocakoglu O，U stundag C，Koylu og lu N， et al. Long term f ollow -up of ret inal nerve fib er layer thick nes s in eyes w ith opt ic ner vehead drus en. Curr Eye Res，2003，26：277-280.
8 Gay D，Boyer S . T wo diff ering present at ions of optic nerve headdrus en. Optometry，2001，72：588-596.
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