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强直性脊柱炎并上颈椎严重后凸旋转畸型行颈椎手术麻醉1例

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作者:姜雄华,卢承志,张文龙,于美华,解放军第175 医院麻醉科

 

1 病例资料

 

某男,33 岁,体重52kg。四肢酸痛不适13年,加重伴颈部屈曲畸形1年余。晨僵感,天气变化时疼痛症状加重,颈部逐渐出现后凸旋转畸形,平视受限、吞咽困难,行人类白细胞抗原(HLA-B27)检查阳性,行骨盆X线检查示双侧骶髂关节炎,红细胞沉降率、C 反应蛋白均增高。

 

查体:神志清醒,被动体位,站立时张口及呼吸费力,颈部屈曲伴右侧旋转强直畸形,颈部屈曲约30°,右侧旋转约40°,张口活动受限,平视障碍,双侧肩部不等高,颈部肌肉紧张,颈部活动受限,腰椎活动度轻度受限,双直腿抬高约40°,“4”字试验阳性,右手前臂、右拇指、食指及中指皮肤感觉减弱;SCT 检查提示:颈椎后凸旋转畸形,部分椎体融合。MRI 检查提示:颈椎屈曲伴旋转畸形。心、肝、肾功能检查基本正常。

 

拟在全麻下行双切口颈椎后路截骨矫形手术,手术体位取俯卧位。术前评估为极度困难气道和安置手术体位困难。患者术前均禁食12h、禁饮4h。入室后监测SpO2、ECG,吸氧,常规补液。局麻下行股静脉穿刺置管、足背动脉穿刺置管监测SBP、DBP。

 

操作完成后待患者平稳10min,观察鼻腔通畅情况,了解鼻中隔偏曲以及有无息肉等,选择较通畅的一侧鼻孔,3%麻黄素棉签收缩鼻黏膜血管,鼻黏膜及鼻咽部给予1%丁卡因表面麻醉,2%利多卡因2ml 环甲膜穿刺气管内注射,充分表面麻醉。

 

静脉给予右美托咪啶(dexmedetomidine,Dex)1μg/kg 后以0.5μg/kg.h 持续静脉输注,负荷剂量给药时间为5min,持续输注10min 后,选择合适型号气管导管,纤支镜及气管导管表面涂以适量无菌石腊油润滑,因畸形严重,无法平卧,取侧卧位行气管插管。

 

由熟练掌握FOB 插管技术的麻醉师操作,确定导管进入气管后固定,同时进行常规诱导麻醉。手术过程顺利,术中生命体征平稳,失血量约1200ml,尿量700ml,输悬浮红细胞300 单位,血浆170ml,自体血500ml,补液3000ml,手术历时5min。手术结束后待其自主呼吸恢复,潮气量达约430ml,呼吸频率约18次/min,完全清醒,吸净口咽、气管内分泌物后拔除气管导管。再观察30min 患者生命体征平稳,麻醉师与一助一同送回ICU 病房。

 

术后随访1w,患者病情稳定,临床症状明显改善,平视、吞咽正常,双上肢麻木感消失;术后寰枢椎后凸旋转畸形基本矫正,恢复正常的颈椎生理曲度,手术口一期愈合,于术后第20d出院。

 

2 讨论

 

强直性脊柱炎并颈椎后凸旋转畸形的病例临床上罕见,因其发病机制的特殊性,广泛累及椎间盘、韧带及小关节的炎症和骨化使脊柱弹性丢失、骨质疏松及骨质脆性增加, 脊柱在轻微外力下即可发生骨折脱位并导致严重的脊髓损伤。因此在气管插管和摆放体位时也必须保持脊柱的稳定,以免发生脊柱骨折,损伤脊髓,而且该患者颈椎强直,活动受限,气道解剖严重畸形,气管内插管极度困难,而纤维支气管镜(FOB)则能很好的解决这一问题,它可以在直视下对畸形气道结构有全面的了解,能更准确的进行气管插管的操作。

 

此病例采用FOB 引导经鼻清醒气管插管,气道损伤小,成功率高,是一种理想的选择。该患者由于颈部固定僵硬和前屈低头右旋转畸形、张口困难等,在气管插管时带来极大,如果单纯采用经鼻表面麻醉下行盲插或FOB 引导插管,患者会有明显的不适感,造成血流动力学的剧烈变化,增加插管的难度及麻醉风险因素。因此, 此病例是在充分局部表面麻醉的基础上, 静脉给予右美托咪啶(dexmedetomidine,Dex) 1μg/kg 后以0.5μg/kg.h 持续静脉输注, 持续输注10min 后,行FOB 引导经鼻气管插管的。Dex是特异性、高选择性的a2受体激动剂,具有催眠、抗焦虑、镇静、抗交感、镇痛效应,可维持血流动力学稳定、抑制全麻气管插管的拔管的应激反应、同时对呼吸无抑制作用。

 

来源:医学信息2013年7月第26卷2(中)

 


病例来源:医学信息

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