作者：河北省沧州市人民医院麻醉科：王月新，杨芳

患儿，男，5岁。体重约16kg，身高约2750px，主因车祸伤后气促、疼痛、意识模糊约3h入院。患者5于约3h前被3车自胸部轧过，出现胸闷、心悸、呼吸困难，就诊于当地县医院，查头、胸、腹部CT示：头、腹未见明显异常；双肺挫伤，左侧血气胸。给予胸腔穿刺术及闭式引流术。为行进一步诊治急转入我院心胸外科。

入我院时，BP90/54mmHg（1mmHg=0.133kPa），P127次/min，R39次/min。神志模糊，烦躁不安，呼吸急促。前胸部可见瘀斑，左胸引流管通畅，持续大量气体逸出，左肺呼吸音弱，双肺可闻及湿性暇音。

我院胸部CT示：双肺挫伤，左侧血气胸，左侧肋骨骨折，左侧胸腹壁皮下积气。患儿凌晨1：00入院，积极术前准备，于1：30入手术室，常规心电监测，左挠动脉穿刺有创测压，BP90/50mmHg，P130次/min，R37次/min，SpO2 58%~62%，给予面罩吸氧，增加吸氧浓度后稍好转，可达90%。

快速诱导气管插管，气管插管后，正压手控通气，加PEEP 5mmHg，SpO2仍维持在70%~80%，此时动脉血气分析示：pH值7.08，PCO2 75mmHg，PO2 57mmHg，Hct28.0%，Hb90g/L，BE-8.9mmol/L，SO275.6%，闭式引流瓶内冒出大量气泡，考虑存在支气管裂伤。紧急开胸，开胸探查结果，左肺下叶背段根部挫裂伤，细支气管断裂，改为高频喷射通气，驱动压0.15KPa，频率40次/min，碳酸氢钠 20ml静脉输入，SPO2可达98%~99%。于3：16分测得动脉血气：pH值7.44，PCO2 29mmHg，PO2 93mmHg，Hct23.0%，Hb74g/L，BE-5.4mmol/L，SO2 97.7%。

为患儿实施左肺上叶挫裂伤修补，左肺下叶楔形切除，左肺细支气管断裂缝扎术。手术历时2h，共补液620ml，输血600 ml。术毕出手术室时 SPO2 96%。6：30进入ICU后呼吸机容量控制辅助通气，达不到满意的脉搏氧饱和度。又改为高频喷射通气，持续至12：00。后采用呼吸机容量控制辅助通气，于术后第3天拔除气管导管，患儿清醒，吸空气血气分析满意。

讨论

本例胸外伤小儿，出现严重的低氧血症，细支气管断裂是其主要原因，但不可排除胸部受到挤压时，右心房压高于左心房压致使卵圆孔出现裂隙，右向左分流加重缺氧。麻醉中及术后ICU病房中采用高频喷射通气，保证了患儿的氧供，迅速改善低氧血症，最终抢救成功。

支气管胸膜疹、气胸、气道破坏的患者，常规通气较高的压力和频率可保持疹口开放，阻止愈合。而高频通气不仅提供更有效的通气，而且可加速疹口的愈合。由于高频通气峰压和平均气道压较低，与间歇正压通气（IPPV）相比，经疹口的气流减少47%，应用高频通气，有疹口的肺更易扩张，从而加速恢复。

胸部外伤时，呼吸系统的结构和功能发生一系列程度不同的病理生理变化，常常出现持续的低氧血症，一般采用常规机械通气。但是常规机械通气能引起和加重肺部的损伤，这种损伤是来自超高气道压力、高肺容积或者潮式呼吸反复开放闭合萎陷的肺泡。高频喷射通气通过喷嘴直接将高频率、低潮气量的快速气流喷入患者气道和肺内，并将周围的空气带入肺内，通过分子弥散使肺内气体弥散更充分，纠正通气血流失调。与常规机械通气相比，高频喷射通气具有低潮气量、低气道压、低胸内压和呼气末正压给氧效应，不使肺泡反复启闭，使肺泡持续扩张下保持有效通气和换气，低气道压可减少肺组织损伤，循环干扰小，有利于心排血量的增加，气体弥散好，改善氧合快，可迅速提高血氧饱和度，纠正低氧血症，是胸部创伤低氧血症时理想的肺保护通气措施。

通过本例麻醉处理体会：本例患儿麻醉采用高频喷射通气，低气道压减少漏口的漏气，且具有一定的PEEP效应，该效应有效地复张了肺泡；增加了功能残气量；改善了弥散功能和通气/灌注比例；保证了氧合和二氧化碳的排出。常规CMV通气以低频率大潮气量的通气且气道紧闭常常有较高的扩张压、气道峰值压，易引起上皮细胞的蛋白渗出形成气压伤，而高频通气扩张压较低能达到良好的气体交换，减少防止肺泡的破裂从而减少气压伤的发生，适宜肺顺应性较差的患儿。CMV通气时由于较大的潮气量使肺的波动加大影响术者的操作，而高频通气时肺的充盈良好且波动小，能有效的避免肺不张，为肺手术创造了安静的环境。

来源：河北医药2012年9月第34卷第18期