临床资料
女，51岁，因“口干多饮多尿1 个月，尿急、尿频、尿痛伴发热4d”于2010年3月2日入我院内科。有“肾结石”史7 年。体检：T39.3℃，双肾区有叩击痛，左侧明显，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区有压痛 。尿常规 ：白细胞15-25 个/HP ，空腹血糖17.6 mmol/L ，肾功能正常，超声示左肾多发性结石并左肾重度积液，右肾结石并右肾中度积液。血糖正常和感染控制后转入我泌尿外科 ，IVP 示左肾多发结石，右肾结石，双肾积液 ，双肾功能正常，双侧输尿管狭窄（图1~2），左肾逆行X 线造影示左肾上盏结石并左肾上盏大量积液，左肾下盏结石（图3），CT示双肾结石并双肾积液，左肾上极囊肿，直径约58 mm（图4~10）。
术前诊断：（1）左肾上盏结石并左肾上盏重度积液；（2）左肾上极囊肿；（3）右输尿管上段及左输尿管下段狭窄并双肾积液；（4）双肾下盏结石；（5）糖尿病。于同年3月17日在全麻下行双侧输尿管镜检+后腹腔镜左肾囊肿切除、左肾上极实质切开取石术。先取截石位 ，行双侧输尿管镜检并狭窄扩张, 留置左输尿管导管1 条；将患者改作右侧卧位90毅 ，自制气囊扩张后腹膜腔，手指引导下放置Trocar，切开左肾背侧Gerota 筋膜 ，分离脂肪囊，显露左肾，在左肾上极近腹侧找到一个直径约6 cm大小的囊肿，用电刀切除囊壁并送病检，用G20 肾穿刺针经体表穿刺左肾上极，明确左肾上盏结石位置，解剖左肾门找到左肾动脉，另加一套管，用一条长带子穿绕肾动脉并经套管引出体外, 但暂不控制肾动脉，留置备用，在结石表面用电刀切开左肾实质，取出一颗大小约2.5 cm 的结石，用3个0 的可吸收线快速缝合肾实质切口，经左输尿管导管注入美蓝液 ，未见渗漏，放置引流，关闭切口；将患者改截石位，放置左输尿管内支架管，停留尿管。手术过程较复杂，历时约150 min，术中出血约 100ml ，不用输血。术后患者恢复好，出院后1个月回院拨内支架管（图11）。
讨论
复杂性肾结石临床处理较困难，传统开放手术风险大，而ESWL疗效差，经皮肾镜取石术是一种处理肾结石的可靠方法 ，我院从2002年开展经皮肾手术至今已超过3000例。但本例患者我们并没有选择经皮肾取石：一方面是患者合并有肾囊肿，给经皮肾穿刺带来困难；更主要的是患者左肾上盏因囊肿压迫而变形，结石位于边缘，经皮肾镜可能无法取出结石；另一方面，处理左肾结石后，仍要手术处理肾囊肿。经皮肾治疗肾囊肿有两种方法，一种是直接法，另一种是间接法，对于体积大或感染的囊肿是不适宜的，并且效果不确切，和肾囊肿穿刺一样，有复发率高的缺点。后腹腔镜手术切除肾囊肿可以达到开放手术的效果，且创伤小，恢复快，腹腔镜又可同时行肾实质切开取石。患者双肾下盏结石，未形成梗阻，暂不用手术，故作ESWL，或以后作输尿管软镜手术。腹腔镜治疗尿路结石，多应用于输尿管切开取石或肾盂切开取石，极少用于肾实质切开取石。近年来，腹腔镜技术已被用于处理复杂的肾盏憩室结石，2002年Mikker等 报道5例腹腔镜肾盏憩室结石，2005年Wong等报道腹腔镜联合经皮肾镜术治疗肾盏憩室结石亦取得较好结果，认为两种方法联合可处理多种复杂型肾盏憩室结石。手术的重要步骤是术前插一输尿管导管入肾盂，通过导管注射亚甲蓝液，观察从集合系统通向憩室的漏口，以便在术中闭合漏口 。我们术中留置左输尿管导管的目的：鉴别左肾上极囊肿与左肾上盏积液、观察术中缝合有无渗漏。
本例手术有两个难点
：术中如何确定结石的位置？利用可弯式腹腔镜超声探头扫查可以直接找到结石，由于设备的限制，我们参考术前CT采用经皮肾穿刺针来确定左肾上盏结石的位置，从而确定切开取石的部位。肾实质切开时如何止血？可以用动脉夹或血管钳等来控制左肾血供，我们采用的是张旭 方法，用血管束带穿绕左肾动脉，必要时才阻断左肾血供，避免肾缺血，切开取石后快速缝合肾切口止血。后腹腔镜肾实质切开取石技术复杂，手术难度大，并发症发生率高，应慎重，更应严格选择病例，对于靠近边缘的肾盏结石，考虑经皮肾无法取石，并有需要同时处理的疾病，如肾囊肿、肾憩室等，在腹腔镜技术成熟的情况下才可以应用。具体病例具体分析并且具体处理，将现代微创技术综合起来，借鉴各位专家的经验，融会贯通，才能更好地解决具体问题，这就是笔者的最大体会。
微信公众号