病　例　报　告

例1，男性，63岁。发现高血压20年，无肌无力症状，血钾正常。B超检查发现左肾上极低回声肿块5．2cm×4．8cm。。CT检查见左肾上极低密度影5．5cm×5．0cm，注射对比剂后有不同程度增强。左肾上腺有一1．8cm×1．5cm软组织密度肿块，境界清楚。作连同肾上腺的肾癌根治切除术。术中见左肾上极肿瘤5．5cm×5．0cm×4．5cm，左肾上腺有1．8cm×1．5cm×1．5cm圆形肿瘤，包膜完整。病理诊断：左肾透明细胞癌，侵犯肾包膜；左肾上腺醛固酮腺瘤。术后血压降至正常，随访5年，健在。

例2，男性，34岁。左腰部钝痛不适1年余，无血尿，血压正常。B超示左肾上腺肿块3．5cm×3．0cm，左肾上极有高回声团块4．0cm×3．5cm。CT检查示左肾上腺软组织密度肿块3．0cm×3．0cm，左肾上极见一略低密度肿块4．5cm×3．5cm，境界清楚，注射对比剂后有轻度增强。作连同肾上腺的肾癌根治切除术，术中见左肾上极肿瘤4．5cm×3．5cm×3．5cm，左肾上腺肿瘤3．0cm×3．0cm×2．5cm。术中血压曾一度升至210／110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率120次／分。左肾及左肾上腺切除后血压降至75/50mmHg经扩容后血压恢复正常。病理诊断：左肾透明细胞癌，未侵犯肾包膜；左肾上腺嗜铬细胞瘤。术后随访2.5年，健在。

例3，男性，56岁。因鼻外伤鼻衄住院治疗，B超体检发现右肾及右肾上腺肿瘤。CT检查示右肾上中部外侧低密度肿块8．7cm×7．5cm，瘤体密度不均匀，注射对比剂后有增强，右肾上腺有一软组织密度肿块3．2cm×2．6cm。MRI示右肾及右肾上腺肿瘤，右肾上中部及其周围血流丰富，右肾静脉及下腔静脉未见癌栓。作连同肾上腺的肾癌根治切除术。术中见右肾上极周围血管丰富，静脉扩张。右肾上中部外侧肿块9．0cm×8．0cm×7．0cm，靠近右肾上腺的右肾上极正常。右肾上腺有3．0cm×3．0cm×3．0cm的肿块，呈圆形。病理诊断：右肾透明细胞癌，侵犯肾包膜；右肾上腺透明细胞癌。术后行免疫治疗，随访2年，健在。

讨论

一、肾细胞癌并发肾上腺癌的发生率

肾细胞癌并发同侧肾上腺癌可由肾上极癌肿的直接蔓延，也可为血行转移癌。文献报告，肾癌作根治切除术的标本中肾上腺有癌灶的发生率为1．8％～10.0％［1］，而肾上腺有单个血行转移癌的发生率为1．3％～2.0％［2］。我们5年共行肾癌根治切除术56例，仅1例为单个的肾上腺转移癌，发生率为1．8％。

随着B超、CT及MRI的广泛应用，术前影像学检查除了能明确肾癌的大小与分期外，尚能清楚显示同侧肾上腺的形态是否正常及有无肿瘤。本组3例术前影像学检查都能检出同侧肾上腺肿瘤，但只有1例为肾上腺转移癌。因此我们认为：(1)肾癌病人的影像学检查应注意检查肾上腺是否正常。(2)肾癌并发单个的肾上腺肿瘤，并不都是转移癌，应积极手术治疗。(3)肾癌并发肾上腺肿瘤时，应考虑肾上腺功能性肿瘤的可能性，在麻醉处理及手术过程中要有所准备。

二、肾癌侵犯肾上腺的途径

肾癌侵犯肾上腺有以下途径：(1)肾上极癌的直接蔓延。(2)通过肾与肾上腺交界处肾周筋膜血管丛的局部血管播散。(3)微小癌栓经肾上腺静脉的逆行播散。(4)腹膜后淋巴结已有转移癌，通过淋巴管与静脉之间的交通支播散至肾上腺。(5)微小癌栓经动脉的血行转移［3］。

容易发生肾上腺转移癌的因素：(1)左侧肾癌；(2)肾上极的肾癌；(3)肿瘤体积大，已累及大部分肾脏的肾癌；(4)恶性度高及已有腹膜后淋巴结转移的肾癌［1］。

文献上极少有小于5cm的肾癌并发肾上腺癌的病例。Shalev等［2］报告一组299例肾癌根治术，发现11例(3.8%)有肾上腺癌。其中7例为肾上极癌的直接蔓延，4例为血行转移，肾癌直径为6～15cm，直径大于10cm者8例。11例均已有腹膜后淋巴结转移。本组1例肾上腺转移癌，肾癌体积为9．0cm×8．0cm×7．0cm。

三、肾癌根治切除术是否常规作同侧肾上腺切除术

过去由于缺乏先进的检查手段，肾癌于确诊时大多数癌肿体积大，属中晚期，因而要作肾上腺在内的肾癌根治切除术。目前对肾癌根治术是否常规作肾上腺切除术有不同看法，其原因：(1)肾癌并发同侧肾上腺癌的发生率不高；(2)肾癌并发同侧肾上腺癌多发生于中晚期肾癌；(3)术前影像学检查能显示肾癌的位置及分期，并能显示肾上腺形态是否正常及有无肿瘤，术前就能确定是否要作肾上腺切除。对直径小于2．5cm的肾上极癌，未侵犯靠近肾上腺的肾包膜者，肾上腺可以保留而不必切除［2］。我们认为肾癌根治切除术不必常规行肾上腺切除，只有在肾上极癌直接蔓延至肾上腺或有肾上腺转移癌者，才作肾上腺切除术。

四、肾癌并发同侧肾上腺转移癌的预后

肾细胞癌并发同侧肾上腺单个的血行转移癌，未见有其他器官的转移，腹膜后淋巴结也未见转移者，作肾癌根治切除术同时切除肾上腺，其预后尚好。Winter等［4］报告连同肾上腺切除的肾癌根治术138例，8例同侧有肾上腺癌，其中同时有腹膜后淋巴结转移者5例，均于术后35个月内死亡；而无腹膜后淋巴结转移者3例，术后已生存4年而未见肿瘤。本组例3肾上腺与肾癌之间的肾组织正常，是经血行转移的肾上腺癌，术前肺、骨骼及肝脏等检查均未见转移癌，腹膜后淋巴结也未见转移，术中见右肾上中部肾周筋膜血管丰富，静脉增粗。术后至今已随访2年，此例可能是通过肾与肾上腺交界处肾周筋膜血管丛的局部血管播散，而并不一定是经动脉血流的远处血行转移。所以对肾癌并发同侧肾上腺单个转移癌者应积极施行手术治疗。