患者，男性，6l岁，因“上腹痛、尿黄、发热1周”入院，CT见胰腺坏死、小网膜囊区液体积聚，诊断“重症急性胰腺炎急性胆管炎”，入院后急诊行ERC(逆行胆管造影)+鼻胆管引流，给予禁食、胃肠减压、反复鼻胆管冲洗、奥曲肽抑制胰腺分泌以及抗感染、肠外营养支持等洽疗，黄疸渐消退、腹痛好转，胃肠功能逐步恢复，行空肠营养，十余天后体温完全消退，继续巩固治疗十余天后患者出现恶心、呕吐，空肠营养由于出现腹胀、不能耐受而减量，后再起寒战、高热，复查CT见，胰腺体尾部假性囊肿形成，胰头部增大伴多发低密度灶，给予亚胺培南、氟康唑治疗，未见体温降低趋势，仍反复有弛张高热，但两周后，体温突然奇迹般消退。复查CT见胰头部病变明显缩小，低密度灶减少，胰体尾部囊肿无变化，遂行ERC十十二指肠乳头肌切开取石，顺利取出胆总管结石一枚，术中发现十二指肠乳头上方一瘘口，并有白色脓液溢出。一周后复查CT胰腺囊肿消失，以后继续肠内营养，逐步停用静脉用药，复查十二指肠镜见瘘口闭合，好转出院。
讨论
胰十二指肠瘘临床多见于重症胰腺炎术后，单纯疾病本身造成十二指肠瘘较少见，而促进胰胰炎最终痊愈的病例，更为罕见。本例重症胰腺炎患者度过急性反应期后再出现抗生素无法控制的发热，而后体温莫名消退，内镜发现瘘道排脓、CT见胰头病变缩小，提示胰头坏死合并感染形成脓肿后，破溃至十二指肠，之后CT见胰腺囊肿迅速消失，显示胰头感染灶与体尾部假性囊肿连通，脓液及囊液通过瘘道，经十二指肠肠道引流。以往认为胰头部组织坏死可产生十二指肠[1]，由于胰腺的小胰管(或毛细胰管)与十二指肠相通，是一种病理性的瘘管，且瘘口处无括约肌存在，易引起胃肠内容物返流。由于这种瘘道的引流不畅，常发生严重感染和致命的消化道出血，而大多主张手术治疗。但本病例中胰十二指肠瘘的形成，为胰头脓肿及胰体尾部囊肿提供了一条自然引流的通路，对于疾病痊愈起促进作用，说明了胰十二指肠瘘作为一条胰腺脓肿内引流的通路有其存在的一定价值。重症胰腺炎在早期全身炎症综合征时的发热并不能说明合并胰腺感染，而急性反应期过后。再出现不明原因发热及胃肠道反应时，特别要注意有无胰腺及胰周感染的发生。早期空肠内营养已经被广泛证实，可以减少全胃肠外科营养的并发症，有利于维持肠道黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌易位，减少胰腺感染的发生。本病例的空肠内营养长达近3个月，虽然未避免胰腺感染的发生，但保证了患者全身营养状况的改善，减少了胃肠液对瘘口的刺激，为疾病最终的痊愈打下了良好的基础，空肠内营养不论是对于胰腺炎本身，还是对于胰十二指肠瘘的治疗都是一种经济、有效、安全的方法。超声内镜引导下经胃胰腺假性囊肿、胰腺脓肿内引流术，是近lO年发展起来治疗胰腺假性囊8中、胰腺脓肿的最新技术，目前经超声内镜腔内(胃或十二指肠)引流紧压胃或十二指肠壁的胰腺假性囊肿、脓肿已成为重要临床治疗手段并获得良好疗效。Inui等[2].通过对超声内镜与外科手术治疗胰腺假性囊肿、胰腺脓肿的疗效进行比较，认为超声内镜治疗胰腺假性囊肿及胰腺脓肿疗效确切，在某些选择性病例中可以取代外科手术，而且复发率极低。本病例病情的转归恰可佐证EUS经肠胰腺穿刺治疗胰头脓肿的可行性。对于重症性胰腺炎，应当采取胰腺炎的规范化治疗，强调“个体化治疗方案”为基础的综合治疗，坏死未感染做非手术治疗，减少手术操作，而合并感染或脓肿形成则为手术指征，但对于胰十二指肠瘘形成，可以根据实际情况，选择合适病例进行非手术治疗，以防止不必要的手术创伤而造成的更为严重的并发症，而不利于患者的康复。
[1]任建安．重症胰腺炎并发肠外瘘的防治[J]．肝胆外科杂志，2001，9(3)：163—164．
[2]Inui K，Yoshino J，Okushima K，et al．EUS—guided one—step drain age of pancreatic pseudocysts：experience in 3 patients[J]．Gastrointest Endosc，2001．54(1)：87-89．
病例来源：中华急诊医学杂志
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